Traitements de l’IC: le Pr Juillière réagit au nouveau consensus de l’ACC

Aude Lecrubier, Patrice Wendling

Auteurs et déclarations

14 février 2018

Dans cet article

Washington, Etats-Unis —L’American College of Cardiology (ACC) a récemment publié un consensus d’experts en 10 points visant à optimiser le traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite [1].

Les dernières recommandations de bonne pratique de l’ACC/American Heart Association (AHA)/ /Heart Failure Society of America (HFSA) sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque sont encore récentes. Elles datent de 2017. « Mais, leur implémentation est restée insuffisante et leurs effets sur la santé des patients ont été limités », a commenté le président du groupe de travail, le Dr Clyde Yancy (Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Etats-Unis) pour Medscape édition internationale.

Pour accélérer leur mise en œuvre et combler certaines lacunes, le groupe d’experts a émis un document simple et très visuel, organisé en 10 questions pratiques non-abordées dans les recommandations de 2017.

Dix sections pratiques 

1. Comment initier, ajouter ou changer de traitement ;

2. Comment trouver la thérapie optimale avec les nombreux médicaments de l’IC ;

3. Quand référer à un spécialiste de l’IC

4. Comment faire face aux challenges de la coordination des soins ;

5. Comment améliorer l’observance ;

6. Comment mieux cibler les besoins de certaines populations : les afro-américains, les personnes fragiles et les séniors ;

7. Comment prendre en compte les coûts de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque ;

8. Comment prendre en charge la complexité croissante de l’IC ;

9. Comment prendre en charge les comorbidités fréquentes ;

10. Comment intégrer les soins palliatifs.

Pr Yves Juillière

Medscape Cardiologie a demandé au Pr Yves Juillière (cardiologue, CHU de Nancy) de commenter les 10 propositions de l’ACC. Quelques points ont particulièrement attiré l’attention du spécialiste française de l’insuffisance cardiaque, certains à retenir et d’autres à laisser de côté…

1. Des points à retenir

Coordination des soins, observance, populations particulières…Des questions importantes

Le Pr Juillière reconnait que le consensus de l’ACC aborde des points essentiels pour optimiser la prise en charge des insuffisants cardiaques comme les comorbidités, l’éducation thérapeutique et la coordination des soins. « Il est tout à fait vrai de dire qu’il faut améliorer la prise en charge des patients insuffisants cardiaque en collaboration ville-hôpital, et ce, en lien avec les patients et leurs familles. Ceci est particulièrement important pour la prise en charge des comorbidités non cardiaques qui augmentent fortement la morbi-mortalité ».

Selon l’expert français, le groupe de travail insiste également, à juste titre, sur la nécessité d’améliorer l’adhérence aux traitements et sur l’éducation thérapeutique du patient, mais aussi et sur les spécificités de populations particulières comme les patients âgés ou fragiles.

 « Le groupe de l’ACC souligne qu’il n’y a pas d’essais chez les personnes fragiles et au-delà de 75 ou 80 ans, or la moyenne d’âge du patient insuffisant cardiaque est de 80 ans. Cela pose souci par rapport aux problèmes de tolérance et de comorbidités qui sont importantes. Les problématiques auxquelles ces populations sont exposées comme, les risques de chute, l’insuffisance rénale, l’adaptation des doses ou la polypharmacie sont bien détaillées dans le document de l’ACC », explique le Pr Juillière.

« Ils ne parlent pas, en revanche, des patients obèses qui sont très nombreux en Amérique et qui sont systématiquement exclus des essais », précise-t-il.

« A l’heure actuelle, il n’y a que les registres qui permettent d’avoir une idée de ce qui se passe pour la majorité de nos patients. C’est problématique », insiste le cardiologue.

Le coup de cœur du Pr Juillière

Dans la partie : « Quand référer à un spécialiste de l’IC », l’ACC propose un acronyme pour repérer les situations qui doivent mener à adresser les patients à des spécialistes de l’insuffisance cardiaque (voir encadré).

L’acronyme « I NEED HELP » utilisé est intéressant, explique le Pr Juillière : « Les malades tels qu’ils les décrivent ici sont des malades graves. Tous ces critères doivent inciter à aller voir un spécialiste ».

Acronyme “I-NEED-HELP”

    I: Intravenous inotropes

    N: New York Heart Association (NYHA) class IIIB/IV or persistently elevated natriuretic peptides

    E: End-organ dysfunction

    E: EF ≤35%

    D: Defibrillator shocks

    H: Hospitalizations >1

    E: Edema despite escalating diuretics

    L: Low systolic BP ≤90, high heart rate

    P: Prognostic medication; progressive intolerance or down-titration of guideline-directed medical therapy [GDMT])

Prise en charge de la complexité croissante de l’IC : les points à retenir

Au chapitre de la complexité croissante de l’insuffisance cardiaque, le Pr Juillière retient aussi quelques points clés.

Les experts de l’ACC recommandent d’utiliser des doses cibles pour améliorer l’efficacité des traitements. « Je suis d’accord parce que l’on sait très bien que pour les IEC et pour les bêtabloquants, plus on augmente la posologie plus on a une efficacité importante sur la morbi-mortalité. Je suis aussi d’accord avec le fait d’optimiser les doses de bêtabloquants avant d’envisager l’ivabradine », commente le cardiologue.

 
Globalement, le consensus de l’ACC est intéressant, en particulier l’acronyme I-NEED-HELP  Pr Juillière
 

Concernant la resynchronisation, le groupe de travail insiste sur le fait qu’elle ne doit être mise en place que si le patient reçoit la dose optimale de traitement depuis au moins 3 mois. « C’est important. Il ne s’agit pas de prescrire un une IEC et un bêtabloquant et de mettre un défibrillateur dans la foulée, comme c’est trop souvent le cas en France. Le Pr Jean-Claude Daubert a clairement insisté sur ce point lors des dernières Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie », précise le Pr Juillière.

Réflexions sur les soins palliatifs

Dans la dernière partie consacrée aux soins palliatifs, les experts de l’ACC abordent, notamment, la question de la ré-évaluation des traitements et de l’éventuelle désactivation des défibrillateurs. « C’est probablement ce que nous devrions faire. Nous devrions, du moins, penser à ne pas remplacer les défibrillateurs chez les patients en fin de vie car les troubles du rythme sont fréquents et les chocs deviennent plus délétères qu’autre chose mais, en pratique, c’est délicat. Je crois que les médecins, face à leurs patients, n’y arrivent pas », explique le Pr Juillière.

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