Inédit, l’AHA/ASA supprime des chapitres entiers de ses «nouvelles» recos AVC

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

3 mai 2018

 

Etats-Unis Actualisation : Fait étrange, après avoir publié dans Stroke en février 2018 ses nouvelles recommandations sur la prise en charge des AVC, l’AHA/ASA fait un pas en arrière sur plusieurs sujets tels que l’imagerie cérébrale, les objectifs tensionnels, la recherche de la dysphagie… Sur ces différents points – qui ont prêté à controverse depuis la parution des recommandations – l’AHA supprime des pages entières de recommandations et renvoie, en attendant une nouvelle mouture, aux précédentes datées de 2014. Cette « correction » majeure – pas quelques fautes de typographies, précise le Pr Mark Alberts, chef du service de neurologie, Hartford Hospital, Connecticut à Medscape Medical News ­– est inédite et soulève de nombreuses questions tant sur la forme, le groupe de travail qui a rédigé ces recommandations n’ayant pas été consulté sur  ces larges coupes.

Dans un communiqué adressé à Medscape Medical News, l’AHA explique que « de nouvelles recommandations sont souvent à l’origine de discussions et de débats tout à fait sains… Le comité de rédaction va revoir et clarifier les sections des recommandations qui ont généré des questions de la part des membres de l’AHA et de la communauté médicale spécialisée dans les AVC… De nouvelles recommandations devraient être disponibles à l’été. En attendant, certaines sections des recommandations ont été retirées ».

Quels sont les points d’achoppement entre les neurologues et l’AHA ? Globalement, une absence d’individualisation des recommandations qui fait craindre que certains choix diagnostiques ou thérapeutiques ne soient plus remboursés par les assurances qui se fondraient strictement sur les recommandations. Il s’agit avant tout de la question des examens diagnostiques puisque l’AHA proposait le scanner comme examen de routine, ne réservant l’IRM qu’à certains patients.

L’un des autres points d’achoppement vient de la recherche de dysphagie qui n’est plus considérée comme systématique. Or, nombre de médecins insistent sur l’impact dans la pratique quotidienne d’éventuelles fausses routes qui peuvent induire des pneumopathies d’inhalation.

L’AHA explique que les auteurs n’ont retenu que des études basées sur les preuves. La communauté neurologique estime pour sa part que la prise en charge doit reposer sur l’analyse clinique individualisée et que le patient pris dans sa globalité est plus important que l’AVC stricto sensu. IC

 

Prise en charge des AVC : quoi de neuf dans les recommandations américaines?

Etats-Unis – Plus de thrombectomies, des filières spécifiques, des scanners et non de l’IRM pour le triage…Les nouvelles recommandations 2018 de l’AHA/ASA publiées dans Stroke, font un tour d’horizon global de la prise en charge des AVC.

La thrombectomie jusqu’à 24 h

Le traitement par thrombolyse ne doit pas être suspendue chez les patients éligibles pour une thrombectomie et aucun délai ne doit être observé avant le geste endovasculaire. 

L’indication de la thrombectomie peut être étendue jusqu’à 24 h après les symptômes chez des patients sélectionnés : il s’agit de personnes âgées de plus de 18 ans, dont le score Rankin préAVC est de 0 à 1, dont les symptômes sont en lien avec une occlusion de la carotide interne ou du segment M1 de l’artère cérébrale moyenne, qui se présentent avec un score NIHSS de 6 ou plus et dont l’imagerie scanographique cérébrale retrouve un score Alberta Stroke de 6 ou plus. Selon les recommandations précédentes (2015 adaptées des textes 2013), ces malades n’étaient éligibles qu’à une thrombolyse. Ces modifications ont été fondées sur la publication des études DAWN et DEFUSE-3 (voir notre article).

En pré-hospitalier : reconnaitre et amener au plus vite aux centres de références

Les auteurs insistent sur l’éducation sanitaire par tous les moyens possibles afin de faire comprendre au grand public l’intérêt du recours aux services pré-hospitalier en cas de signes cliniques pouvant évoquer un AVC.

Ils soulignent que les permanenciers des centres d’appel d’urgence doivent faire passer en priorité ces dossiers afin de minimiser le temps de transport.

Les ambulanciers dépêchés auprès des patients vont être formés à reconnaître au plus vite des signes d’AVC afin de mettre en place immédiatement des protocoles de prise en charge et de prévenir le service receveur de l’arrivée du patient.

Des filières régionales AVC doivent être finalisées afin d’adresser les patients au centres hospitaliers de référence capables de réaliser une thrombolyse et une thrombectomie.

Les « stroke centers » : la référence

Les « stroke centers » seront certifiés par des organismes de référence qui évalueront la mise en place d’une organisation dédiée (médecins, infirmiers, techniciens en radiologie, et en biologie) permettant que plus de 50 % des patients bénéficient d’une thrombolyse dans les 60 minutes suivant leur prise en charge extrahospitalière. Idéalement, ce délai doit être ramené à 45 minutes pour le plus grand nombre.

En l’absence de « stroke center », les patients sont pris en charge par des établissements locaux disposant de liaisons avec des hôpitaux de référence.

Des protocoles de transferts entre les établissements proposant des thrombolyses et ceux qui peuvent procéder à des thrombectomies guideront les praticiens.

Télémédecine : transmettre les images cliniques et radiologiques

Pour les hôpitaux ne disposant pas d’expertise locale, les systèmes de transfert d’images cliniques ou radiologiques, de télémédecine et de téléexpertise doivent être favorisés et certifiés afin de pouvoir poser l’indication d’une thrombolyse (effectuée par des acteurs locaux), si nécessaire, après expertise à distance. Des fonds de modernisation étatiques et privés permettront de mettre en place des solutions de téléAVC disponibles 24 h sur 24 et 7 jours sur 7.

Les réseaux de téléexpertise contribueront à réorienter les patients qui le nécessitent vers des centres capables de réaliser des thrombectomies.

Aux urgences : le scanner outil de triage

L’échelle NIHSS est la référence aux urgences.

En cas de suspicion d’AVC, une imagerie doit être réalisée sans attendre : dans le cadre du triage, l’IRM n’est pas nécessaire, du fait d’un mauvais rapport coût-efficacité.

Le scanner sans injection est l’examen de première intention, il est éventuellement suivi d’une IRM dont la sensibilité est bien meilleure mais dont l’utilisation doit rester limitée et ne pas être à l’origine d’un délai de prise en charge.

L’imagerie doit être réalisée dans les 20 minutes qui suivent l’admission pour au moins la moitié des patients.

Désormais – et en l’attente de nouvelles études – les critères d’imagerie ne doivent pas être pris en compte pour déterminer l’heure de survenue des AVC du réveil, en dehors d’essais cliniques. Pour ces patients, c’est l’heure du dernier contact qui est pris en compte.

Si une thrombectomie est indiquée, une imagerie des troncs supra-aortiques est nécessaire.

Aucun examen biologique – en dehors de la glycémie capillaire – n’est nécessaire pour débuter la thrombolyse. Néanmoins, un bilan biologique incluant une mesure de la troponine doit être réalisé dès la prise en charge. Tout comme un ECG. Mais ces gestes ne doivent pas retarder la thrombolyse.

Les traitements d’urgence : rien ne doit retarder la thrombolyse

La saturation en oxygène doit rester supérieure à 94 %, en particulier en cas de troubles de la conscience.

Les éventuelles hypotension et hypovolémie doivent être corrigées, tout comme les hypertensions avec des chiffres supérieurs à 180/110 mmHg en utilisant préférentiellement de la nicardipine par voie intraveineuse, mais la baisse de la pression artérielle ne doit pas être obligatoirement obtenue avant de réaliser le geste.

Les antipyrétiques sont nécessaires en cas de fièvre supérieure à 38 °C.

La normoglycémie doit être obtenue.

L’altéplase est prescrit à la dose de 0,9 mg/kg avec une dose maximale de 90 mg sur 60 minutes après réalisation d’une bolus de 10 % de cette dose en une minute pour tous les patients pris en charge jusqu’à 4,5 h après le début des symptômes, sauf en cas d’injection d’HBPM datant de moins de 24 h.

L’utilisation AVK dès que la warfarine contre-indique la thrombolyse.

L’abciximab n’est pas indiqué dans l’AVC.

La ténéteplase n’a pas démontré sa supériorité par rapport à l’altéplase et doit être réservée aux troubles neurologiques mineurs.

 

 

 

 

 

 

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