Paris, France -- A l’occasion d’une session « le BASIC est-il encore d’actualité ? » lors des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC2018), un tour d’horizon de la place des antiplaquettaires, bêtabloquants, statines et IEC dans les mois suivants un SCA a été proposé en laissant toutefois la porte grande ouverte à un traitement personnalisé [1].
Un consensus sur le post SCA immédiat
Comme l’explique le Pr François Schiele (CHU de Besançon), « les résultats comparés du registre FAST-MI entre le début des années 2000 et 2015 montrent que les recommandations BASIC (bêtabloquants, antiplaquettaires, statine, IEC, contrôle des facteurs de risque) en post-infarctus sont bien suivies. Désormais, plus de 90 % des patients atteints de SCA sont traités par revascularisation (contre 60 % en 2000), 99 % par aspirine (contre 91 %), 98 % par P2Y12i (contre 87 % au moment de leur mise sur le marché en 2005), 74 % par bêtabloquants (après un passage à 80 % en 2010), 66 % par inhibiteurs de l’enzyme de conversion (chiffre en hausse depuis les années 2000 mais en baisse entre 2010 et 2015), et 75 % par statines (après un pic à 83 % en 2010) ».
Mais passés les premiers mois post SCA, quelle doit être la place des différents traitements ?
Les antiplaquettaires : 3, 6 ou 12 mois
Pour le Pr Jean-Philippe Collet (CHU Pitié-Salpétrière, Paris), « on ne dispose pas encore de recommandations formelles sur la durée de traitement antiplaquettaire, mais on peut raisonnablement estimer que la bithérapie pourrait être réduite à 6 voire 3 mois chez certains patients souffrants de SCA ST – ».
En post SCA ST +, une bithérapie d’une année est licite sauf chez les patients à très haut risque de saignements (digestifs ou intracrâniens) où ce traitement doit néanmoins être prescrit pour au moins un mois.
En cas de fibrillation auriculaire associée – en particulier chez les patients qui étaient déjà sous anticoagulant avant la survenue du SCA ST + – une trithérapie est proposée pour au moins un mois. Puis le traitement est adapté au risque de saignement. En cas de risque très bas, la trithérapie peut être prolongée jusqu’à 6 mois.
Les bêtabloquants : pourquoi pas s’ils sont bien tolérés
Comme l’explique le Pr Florence Leclercq (CHU de Montpellier), « chez les patients qui ont souffert récemment d’un infarctus du myocarde et qui restent asymptomatiques, prescrire des bêtabloquants à long terme (plus d’un an) n’est pas associé à une meilleure survie ».
Néanmoins, chez les patients porteurs d’une cardiopathie stable, l’utilisation de bêtabloquants à long terme peut diminuer l’incidence des symptômes angineux et améliorer les signes d’ischémie cardiaque.
Pour le Dr Leclercq, « il est donc licite de suspendre la prescription de bêtabloquants chez les patients souffrant de coronaropathie stable. Néanmoins, le choix de poursuivre à plus long terme une telle prescription peut être motivée par un effet anti-stress, antihypertenseur et abaissant le rythme cardiaque lorsque la fréquence est élevée ».
Les statines : oui mais seulement à dose efficace
« Aujourd’hui, on assiste à un consensus puisque l’ESC et la Haute autorité de santé (HAS) recommandent tous deux la prescription d’une statine en post-infarctus afin d’atteindre la valeur cible de LDL cholestérol de moins de 70 mg/dL », analyse le Pr Schiele (Besançon).
« Néanmoins, il existe des différences puisque l’ESC estime que des statines à forte dose – éventuellement associées à de l’ézétimibe – peuvent être prescrits en sortie d’hospitalisation, afin d’obtention de la cible thérapeutique alors que la HAS insiste, pour sa part, sur l’intérêt des mesures hygiéno-diététiques dans un premier temps ».
Si le traitement est quasiment systématiquement proposé après un épisode aigu coronarien dans notre pays, 50 % des patients français n’atteignent pas la valeur cible à 4 mois.
Pour le Dr Schiele, « souvent c’est parce que les statines ne sont pas prescrites à dose suffisante : la prescription d’une dose de 10 mg permet de faire baisser de 35 % le LDL cholestérol. Chaque doublement de dose permet de gagner 6 % (41 % de baisse avec la dose de 20 mg, 47 % avec le 40 mg, 55 % avec le 80 mg), adjoindre à une dose de 10 mg, 10 mg d’ézétimibe permet de faire baisser de 18 % le LDL cholestérol.
L’autre cause de non obtention de la valeur cible reste la compliance qui est particulièrement problématique avec les statines qui subissent un véritable « bashing médiatique ».
Les IEC : pour tous en l’absence de contre-indication
Depuis les années 1990, la place des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) dans la maladie coronarienne s’est généralisée : prescrits initialement pour les insuffisances cardiaques sévères, les IEC ont ensuite été indiqués en cas de baisse de la FEVG, puis dans l’infarctus à la phase aiguë enfin dans les coronaropathies sans insuffisance cardiaque ou dysfonction ventriculaire gauche.
« On peut imaginer que vers l’année 2020, les IEC pourraient être indiqués chez tous les patients », explique un peu provocateur le Pr Dominique Stéphan (CHU de Strasbourg), bien qu’il reconnaisse qu’il n’y a pas d’études formelles allant dans ce sens.
Les IEC diminuent le remodelage ventriculaire gauche, permettent un reconditionnement ischémique et sont dotés d’un effet fibrinolytique. Ils permettent d’éviter la récidive d’infarctus et la mort subite.
Ces médicaments gardent leur indication à long terme chez les coronaropathes stables à haut risque, en particulier s’ils présentent un facteur de risque additionnel tels qu’une hypertension ou un diabète.
Après syndrome coronarien aigu, place à la psychocardiologie
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Citer cet article: SCA : d’abord suivre les recommandations BASIC, et après ? - Medscape - 31 janv 2018.
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