Paris, France — La décision d’hospitaliser un patient après une syncope s’appuie essentiellement sur une évaluation initiale visant à rechercher une éventuelle cardiopathie sous-jacente, a rappelé le Pr Serge Boveda (Clinique Pasteur, Toulouse), lors d’une intervention aux Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie[1]. L’électrocardiogramme (ECG) apparait dès lors comme un examen fondamental.
« La prise en charge d’une syncope est assez complexe. Entre les cas bénins, de type vasovagal, et la syncope grave d’origine cardiaque pouvant conduire au décès, les étiologies sont très variables », a commenté le cardiologue, qui a insisté sur l’intérêt de passer par une structure spécialisée (unité de syncope).
Caractérisée par une perte de connaissance de durée généralement brève, la syncope devient plus fréquente avec l’âge, en particulier après 70 ans. Selon la littérature, l’origine de la syncope est déterminée chez trois-quarts des patients et le malaise aboutit dans la majorité des cas à une hospitalisation.
Sans risque dans 75% des cas
Les syncopes dites réflexes, majoritairement des syncopes vasovagales, représentent près de 60% des cas. Avec celles dues à une hypotension orthostatique (15% des cas), elles sont considérées comme bénignes, contrairement aux syncopes graves d’origine cardiaque, liées principalement à une arythmie (10%) ou une cardiopathie structurelle (10%).
« Savoir s’il existe une pathologie cardio-vasculaire sous-jacente est donc le point fondamental de la prise en charge », en raison d’un risque élevé de mortalité, a souligné le Pr Boveda. A l’inverse, le pronostic vital est très bon en cas de syncope réflexe. Par conséquent, l’examen passe par un interrogatoire pour rechercher les facteurs de risque et intègre un ECG.
L’évaluation du risque et la prise en charge ont fait l’objet de recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC), dont une mise à jour devrait être présentée lors du prochain congrès de l’ESC, à Munich (Allemagne), a indiqué le cardiologue. Elles feront, a priori, écho aux récentes recommandations américaines de l’American College of Cardiology (ACC).
Surveillance par télémétrie
Selon ces recommandations, « le risque est évalué à partir d’un examen initial comprenant l’interrogatoire (histoire de la maladie, antécédents…), qui oriente vers un examen clinique simple, complété d’un ECG », précise le spécialiste. « Idéalement, cette évaluation est à mener dans une unité de syncope, où le risque est déterminé rapidement avec peu d’examens ».
« Lorsque le risque est considéré comme faible, les patients sont renvoyés chez eux, sans examens complémentaires ». En cas de risque intermédiaire, qui concerne notamment ceux ayant une récidive de syncope, « une investigation sera régulièrement menée en ambulatoire, dans une unité spécialisée ».
Les patients considérés comme à risque élevé (cardiopathie sous-jacente, électrocardiogramme anormal, syncope à l’effort ou allongé…) sont hospitalisés « pour mettre en place une surveillance par télémétrie afin d’enregistrer une éventuelle récidive d’épisode d’arythmie ». Le diagnostic de la pathologie sous-jacente peut alors être très rapide.
L’hospitalisation est d’autant plus justifiée que le patient est un homme âgé de plus de 60 ans et qu’il présente certains facteurs de risque (palpitations, syncope à l’effort, insuffisance cardiaque, antécédents familiaux de mort subite...). « Associé à des éléments cliniques, tels que des saignements ou un ECG anormal, ce profil impose une hospitalisation immédiate. »
Le score EGSYS pour stratifier le risque
Plusieurs scores ont été mis au point pour stratifier le risque de syncope cardiaque. On peut citer le EGSYS, dont la sensibilité et la spécificité à identifier une syncope cardiaque est respectivement de 92% et 69% pour un score ≥3.
Le calcul du score dépend de la présence de palpitations (4 points), d’une anomalie sur l’ECG (3 points), d’une syncope à l’effort (3 points) ou allongé (2 points). Deux autres facteurs jugés rassurants sont pris en compte: présence de prodromes neurovégétatifs (-1 point) ou d’un facteur d’étiologie vagal comme le stress émotionnel (-1 point).
Des outils sont disponibles en ligne pour calculer ce score (par exemple ici). Pour un score EGSYSj ≥ 3, le patient est hospitalisé. La probabilité de syncope cardiaque est de 13% pour un score=3 et passe à 77% pour un score >4. Pour un score ≥ 3, la mortalité à deux ans est de 21%.
« L’utilisation du score s’avère surtout utile aux pratiques non cardiologues pour orienter le patient dans le cadre de la prise en charge aux urgences », a commenté en fin d’intervention, le Pr Jean-Claude Deharo (Marseille), modérateur de la session.
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Citer cet article: Prise en charge d’une syncope: quand faut-il hospitaliser? - Medscape - 29 janv 2018.
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