Paris, France — La Société européenne de cardiologie (ESC) a effectué une mise à jour de ses recommandations sur la prise en charge des artériopathies périphériques. Le Pr Victor Aboyans (CHU de Limoges), qui a coordonné l’actualisation avec le Pr Jean-Baptiste Ricco (CHU de Poitiers), est venu présenter les grandes lignes lors des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie[1].
Les dernières recommandations, qui dataient de 2011, étaient aussi les premières consacrées aux pathologies vasculaires périphériques, « qui regroupent toutes les maladies athéromateuses exceptés les pathologies coronaires et les atteintes aortiques ». Il s’agit, cette fois, d’une première réactualisation, qui reste très détaillée pour chacun des territoires vasculaires.
Le document présente deux nouveaux chapitres. L’un est consacré à la prise en charge des atteintes cardiaques (insuffisance cardiaque, fibrillation atriale, maladie valvulaire…), en cas d’artériopathie périphérique. L’autre aborde spécifiquement le traitement antithrombotique, qui a beaucoup évolué dans certaines indications.
Les auteurs en ont également profité pour « lancer un appel aux autorités de santé pour sensibiliser le grand public sur ces artériopathies périphériques », alors que l’attention se porte essentiellement sur les atteintes cardiaques, a précisé le Pr Aboyans. « Ces pathologies artérielles sont pourtant tout aussi graves et sévères ».
Il rappelle que la prise en charge de ces patients à haut risque cardiovasculaire passe par les mesures de prévention habituelles : application des règles hygiéno-diététiques (arrêt du tabac, perte de poids, activité physique…), contrôle de la tension artérielle, statines en prévention secondaire, prise en charge du diabète et traitement antithrombotique.
1. Atteintes carotidiennes : la chirurgie pour les plus à risque
Concernant les atteintes carotidiennes, le traitement antithrombotique repose sur une monothérapie antiplaquettaire par aspirine ou clopidogrel. En cas d’angioplastie carotidienne par stent, « il est proposé de mettre le patient sous bithérapie pour une durée d’un mois minimum avant de passer à la monothérapie », précise le cardiologue.
Lorsque la sténose carotidienne est asymptomatique, les recommandations sont toujours en faveur de la chirurgie pour 60 à 99% de degré de sténose sur carotide interne, chez un sujet dont l’espérance de vie est supérieure à cinq ans. « Si la sténose est inférieure à 60%, le traitement médical seul est recommandé ».
Toutefois, changement majeur: le traitement chirurgical est désormais uniquement recommandé pour les patients les plus à risque d’AVC. Un tableau expose en détail les facteurs de risque élevé d’AVC, qui comprennent, par exemple, un antécédent d’AVC controlatéral, les atteintes ischémiques homolatérales ou encore une sténose de progression rapide.
L’endartériectomie carotidienne (ablation de la plaque d’athérome) restait, en effet, privilégiée en cas de sténose asymptomatique supérieure à 60%, en raison d’études anciennes montrant une supériorité par rapport au traitement médical. Désormais, avec l’évolution des traitements, « les patients porteurs de ces sténoses sont de moins en moins à risque d’AVC ».
En revanche, « la revascularisation a toute sa place » face à une atteinte carotidienne symptomatique. La chirurgie est recommandée en association avec le traitement médical lorsque la sténose dépasse les 70%. Elle peut aussi être envisagée pour une sténose de 50 à 69%, en privilégiant également l’endartériectomie à l’angioplastie chez les patients les moins à risque.
Un autre élément à souligner concerne le délai de revascularisation après un AVC lié à une sténose carotidienne. Il est recommandé d’intervenir au plus tôt sur les sténoses de plus de 50%, « de préférence dans les deux semaines ».
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Citer cet article: Nouvelles recommandations européennes sur les artériopathies périphériques : quoi de neuf ? - Medscape - 23 janv 2018.
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