POINT DE VUE

Diagnostic de rupture du LCA : un nouveau test très performant

Dr Dominique Savary

Auteurs et déclarations

18 décembre 2017

Le blog du Dr Dominique Savary –urgentiste, réanimateur

Comment diagnostiquer la rupture du ligament croisé antérieur du genou aux Urgences ?

Le Dr Savary discute aujourd’hui d’un article italien sortie en 2016 et qui revisite le diagnostic clinique de la rupture du ligament croisé antérieur (LCA) du genou [1]. Le diagnostic de cette rupture du LCA est parfois difficile aux urgences pour les lésions aiguës et partielles. Le diagnostic de cette laxité repose bien sûr sur l’interrogatoire du patient, sur les circonstances de survenu de cette rupture et sur la symptomatologie initiale et évolutive.

Le diagnostic clinique retrouve un  œdème du genou et une douleur articulaire à la mobilisation. Ce diagnostic de rupture est permis grâce à des tests cliniques dynamiques spécifiques.

Parmi les multiples tests décrits, nous nous limiterons aux 3 plus fréquents :

  • Le test de Lachman, probablement le plus spécifique   au cours de ce test une main vient empaumer le tibia avec le pouce sur la tubérosité tibiale antérieure, tandis que l’autre main de l’examinateur bloque le fémur dans sa portion sus rotulienne et il est recherché lors d’une translation antérieure du tibia  un arrêt mou qui est pathognomonique de la rupture du ligament croisé antérieur. Ce test a une sensibilité de 62% et une spécificité autour de 82%.

  • Autre test régulièrement réalisé : le pivot shift test de Mac Intoch (ressaut rotatoire). Durant ce test, il est imprimé au genou  un double mouvement de valgus et de flexion, plus ou moins une rotation interne qui reproduit la sensation de glissement et de dérobement ressenti par le patient.

  • 3 eme test : le tiroir antérieur en flexion ou anterior drawer test :   la jambe est fléchie à 90°, l’examinateur s’assoit sur le pied du patient et en empaumant avec les deux mains la partie supérieure du tibia, grâce à une translation antérieure, on reproduit la laxité antérieure qui signe la rupture du ligament croisé antérieur.

Aujourd’hui nous revoyons ces 3 tests en les comparant à un nouveau,  qui est le test du levier, décrit en 2005, et qui a été évalué au cours de la prise en charge  de ruptures de LCA du genou aiguë ou chronique, partielle ou totale.

Revoyons dans un premier temps en image ce test du levier. S’il s’agit de tester le LCA gauche, le praticien place son poing gauche à l’union tiers postérieur, tiers moyen du mollet. L’autre, main pratique un appui ventro-dorsal sur le tiers inférieur du fémur, ce qui étend passivement le genou, le pied se décolle de la table d’examen.  Lorsque le LCA est rompu alors le talon reste sur la table.

C’est l’équipe d’Alessandro Lelli (Bologne) qui nous propose ce travail ayant [2] comparé la performance des 4 tests dynamiques  auprès de 4 populations d’une centaine  de patients, âgés en moyenne de 30 ans, dont 30%  de femmes dans chacun des groupes. Précisons que les lésions aiguës sont celles vues dans les 20 premiers jours et les chroniques au-delà  de cette date.

Le groupe A est constitué de patients vus en aigu avec une rupture totale,

Le groupe B de sujets vus en chronique avec une rupture totale,

Le groupe C de patients vus en aigu avec une lésion partielle,

Le groupe D de patients vus en chronique avec une lésion partielle.

Les résultats montrent que le test avec le signe du levier présente une performance remarquable particulièrement pour les groupes qui nous intéressent à l’urgence, à savoir le groupe A (rupture complète en aigu) et le groupe C (lésion partielles en aigu).

Dans une méta-analyse sur la rupture du LCA de ces tests dynamiques, van Eck en 2013 analysait le test de Lachman, le test du tiroir et le pivot shift test et concluait que le test de Lachman était probablement le plus spécifique mais cette méta-analyse ne tenait pas compte de ce nouveau test du levier. Il est probablement intéressant d’ajouter ce test dynamique dans nos pratiques pour les patients à l’urgence.

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