Appendicite : le traitement par antibiothérapie pourrait pénaliser les sujets âgés

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

7 décembre 2017

San Diego, Etats-Unis Selon une étude menée aux Etats-Unis, le traitement non chirurgical d’une appendicite aiguë non compliquée est plus souvent envisagé dans la prise en charge de patients âgés et présentant des comorbidités. Ce qui pourrait expliquer le risque accru de décès associé à cette stratégie thérapeutique privilégiant l’antibiothérapie en première intention.

Ces nouveaux résultats, présentés lors du congrès de l’American College of Surgeons (ACS), apportent de nouveaux éléments de réflexion sur la place des antibiotiques dans le traitement de l’appendicite [1]. Considérée par l’ACS comme une alternative à la chirurgie, l’antibiothérapie seule reste, en effet, contestée dans cette indication.

Si l’ablation de l’appendice est toujours présentée comme le traitement de référence de l’appendicite aiguë, l’antibiothérapie est plus souvent envisagée dans les formes non compliquées. Selon une méta-analyse, l’efficacité d’un traitement par antibiotique est de 63% à un an, avec une baisse du risque de complications de 31%, par rapport à l’appendicectomie [2].

D’autres travaux ont toutefois révélé un risque de récidive de 20% à un an après antibiothérapie. Dans un cas sur cinq, les appendicites avaient évolué vers une forme compliquée (perforée ou gangrénée) [3]. De quoi entretenir les doutes sur cette option thérapeutique.

Deux fois plus de patients non opérés

Les pratiques semblent toutefois évoluer, notamment outre-Atlantique. « Les récentes données européennes ont a priori eu des répercussions aux Etats-Unis sur le recours à la chirurgie dans le traitement de l’appendicite », a souligné le Dr Isaiah Turnbull (Washington University School of Medicine, St. Louis, Etats-Unis), au cours de sa présentation.

C’est du moins ce que dévoile l’étude rétrospective qu’il a menée avec ses collègues pour caractériser la prise en charge de l’appendicite aux Etats-Unis. Ils ont, pour cela, analysé les données issues du registre américain National Inpatient Sample, concernant un total de 477 680 patients hospitalisés pour une appendicite.

Selon les résultats de l’analyse, la prise en charge non chirurgicale de l’appendicite reste encore marginale, en raison certainement d’une absence de recommandations, mais la tendance est à la hausse. Au cours de ces 16 années, le taux de patients non opérés a ainsi doublé, passant de 2,3% à 4,9%.

L’analyse des données les plus récentes (de 2010 et 2014) révèle que l’antibiothérapie est plus facilement envisagée chez les patients plus âgées, avec une moyenne d’âge de 49 ans chez les patients non opérés (n=4694), contre 41 ans chez les patients opérés (n=131162).

Une mortalité à 0,5%

Par ailleurs, les patients non opérés présentaient davantage de comorbidités et ont plus souvent souffert d’une péritonite (33,5% contre 20% chez les patients opérés). Au final, ces patients avaient un risque de décéder plus élevé, la mortalité dans ce groupe étant de 0,47%, contre 0,08% chez les patients opérés.

Afin de vérifier l’implication réelle de ce choix thérapeutique dans la hausse de mortalité, les chercheurs ont ajusté les données, en tenant compte notamment de l’âge, des comorbidités, du risque de péritonite ou de l‘origine ethnique. La mortalité reste significativement plus élevée, avec un taux de 0,56%, contre 0,26% dans le groupe traité par chirurgie.

« Les chirurgiens américains seraient ainsi tentés de ne pas opérer les patients plus âgés et en moins bonne santé et d’opter pour l’antibiothérapie en première intention, alors que le bénéfice de cette stratégie n’a pas été mis en évidence pour cette population », a souligné l’intervenant. Les études portant sur les deux stratégies ont d’ailleurs exclu les patients de plus de 60 ans, a-t-il précisé.

Selon lui, « l’approche vis-à-vis de ces patients plus fragiles devrait plutôt être inverse. Car, en cas d’échec de l’antibiothérapie, ils sont souvent moins disposés à subir une chirurgie. Le traitement par antibiotique est, au contraire, plus sûr et efficace chez les patients plus jeunes ».

 
Les chirurgiens américains seraient tentés de ne pas opérer les patients plus âgés et en moins bonne santé et d’opter pour l’antibiothérapie en première intention. L’approche vis-à-vis de ces patients plus fragiles devrait plutôt être inverse Dr Isaiah Turnbull
 

A réserver aux plus jeunes

Interrogée par Medscape édition internationale, le Dr Paulina Salminen (Unité de soins intensifs, Hôpital de Turkun, Finlande), première auteure de l’étude, a indiqué qu’il lui arrive de traiter les patients de plus de 60 ans par antibiotiques pour les formes non compliquées. Elle informe alors le patient sur le risque de récidive.

« Néanmoins, en l’absence de données pour cette tranche d’âge, je considère que l’antibiothérapie reste inférieure en terme d’efficacité pour un patient de plus 60 ans, comparativement au traitement chirurgical », précise-t-elle. « En présence de comorbidités, surtout lorsque la capacité à faire face à une infection est altérée, le traitement chirurgical est à privilégier. »

Le Dr Sharmila Dissanaike (Texas Tech University, Lubbock, Etats-Unis), présente lors de la présentation comme modératrice, a souligné, pour sa part, les limites de l’étude. « Elle montre que les antibiotiques ne sont pas forcément bénéfiques. Toutefois, ces données ne permettent pas d’établir un lien de cause à effet pour expliquer le sur-risque de mortalité. »

Elle souligne l’absence de données sur les causes de mortalité. « Par exemple, les patients ont pu décéder d’une affection cardiaque, qui aurait été justement considérée comme une contre-indication à la chirurgie, amenant ainsi les praticiens à privilégier l’antibiothérapie. »

Selon elle, d’autres études cliniques sont nécessaires pour caractériser la population cible pouvant bénéficier de l’antibiothérapie et déterminer la meilleure stratégie à suivre pour les patients âgés pris en charge pour une appendicite.

 

 

 

 

 

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