Déconventionnement, recertification… Les recettes simplistes de la Cour des comptes pour la médecine de ville

Jean-Bernard Gervais

Auteurs et déclarations

11 décembre 2017

Paris, France -- Le dernier rapport de la Cour des comptes sur l’avenir de l’Assurance maladie est particulièrement sévère avec l’organisation des soins de ville. Le médecin traitant est-il devenu inutile – ou pour le moins encombrant – aux yeux de la Cour des Comptes ? En effet, pour les sages de la rue Cambon, la réforme, mise en place en 2004, visait à « améliorer l’efficience médicale et économique des prises en charge ». Mais ses résultats, en la matière, sont décevants. « Les problématiques de tarification et de rémunération ont prévalu sur le contenu médical effectif du parcours de soins et sur la coordination opérationnelle des acteurs », note la Cour des comptes.

Les rapporteurs regrettent que le système français préserve le libre choix du médecin par le patient et le paiement à l’acte, ainsi que l’accès direct à certains spécialistes. En Grande-Bretagne, pays dont provient la réforme du médecin traitant, les médecins généralistes sont responsables de la planification et de l’achat de la majorité des services de santé. Ils sont rémunérés à la capitation selon les caractéristiques populationnelles de leur patientèle. En France, ils n’ont pas autant de prérogatives. La création de filières de soins, comme en cancérologie, limite leur champ d’actions.

 
Les rapporteurs regrettent que le système français préserve le libre choix du médecin par le patient et le paiement à l’acte, ainsi que l’accès direct à certains spécialistes.
 

Structuration en filières et parcours de soins défaillants

Sur cette réforme, mise en place en 2004 également, la Cour des comptes n’y trouve pas… son compte. La structuration en filières ou en parcours de soins n’a pu prendre en compte, par exemple, les polypathologies. Dans la filière cancérologie, les médecins libéraux ont été en partie marginalisés.

La Cour des comptes est moins critique vis-à-vis de la filière personnes âgées, en particulier du dispositif Paerpa (Parcours de santé des aînés), qui semble abouti.

Résultats modestes et enlisement des réformes

La négociation conventionnelle ne trouve pas grâce aux yeux des rapporteurs. Elle n’a enregistré que des résultats modestes en matière de dépassements d’honoraires par exemple. Les contrats d’accès aux soins (CAS) limitant les dépassements, n’ont séduit que 11249 praticiens, entre 2012 et 2015. « Leur contribution à la diminution du taux de dépassement moyen, passé de 56 % en 2013 à 53,3 % en 2015, mais sur un nombre accru de praticiens, est peu probant et en tout état de cause coûteuse, comme l’a analysé la Cour ».

La Cour regrette également que certaines réformes se soient enlisées, comme la classification commune des actes médicaux (CCAM). Ainsi le coût de certains actes qui devait être revu à la baisse ne l’a pas été, tandis que de nombreux autres actes ont été revus à la hausse. Si bien que cette réforme, qui devait rationaliser le cout des soins, a été à l’origine de leur inflation.

S’inspirer du modèle allemand pour un système conventionnel plus efficient

La Cour des comptes propose, pour obtenir un système conventionnel plus efficient, de s’inspirer du modèle allemand. Outre-Rhin, c’est la loi qui fixe les principaux domaines de la négociation, comme les rémunérations. La loi permet aussi, en Allemagne, de restreindre l’installation des médecins dans les zones sur-dotées, la négociation organisant ensuite la planification des moyens en se basant sur cette répartition. Les sages de la rue Cambon souhaiteraient ainsi mieux encadrer la négociation, pour que la loi fixe les principes de régulation et les modes de rémunération, la formation, en obligeant par exemple aux recertifications.

La loi pourrait aussi plus facilement déconventionner, en fonction des besoins locaux. « La négociation entre partenaires sociaux pourrait se concentrer sur la détermination des paramètres de la rémunération, les références de coût et les indicateurs de résultats, en fixant au niveau national des valeurs d’orientation », ajoute la Cour.

Manque de mise en réseaux et engorgement des urgences

La Cour des comptes déplore également le manque de mise en réseaux de la ville et de l’hôpital, qui aboutit à un engorgement des urgences. Avec 20,3 millions de passages en 2015, la fréquentation des urgences a fortement augmenté : elle a doublé entre 1990 et 2001. Le nombre de passages aux urgences non suivis d’hospitalisation augmente plus rapidement, surtout chez les personnes âgées. Le manque de disponibilité des médecins de ville, tôt le matin ou tard le soir, ainsi que la réduction des gardes et des déplacements à domicile, expliquent cette augmentation drastique du nombre de passages aux urgences.

Pour la Cour, le surcoût consécutif à la prise en charge par les urgences des passages évitables est compris entre 654 millions d’euros et 1,2 milliard d’euros. Si ces soins étaient pris en charge par la médecine de ville, ils couteraient à la collectivité entre 434 millions d’euros et 800 millions d’euros, soit une économie comprise entre 210 millions d’euros et 300 millions d’euros. Pour les rapporteurs, la solution à cet engorgement tient dans un renforcement de la permanence des soins ambulatoires, devenue optionnelle depuis 2003.

 
Le surcoût consécutif à la prise en charge par les urgences des passages évitables est compris entre 654 millions d’euros et 1,2 milliard d’euros.
 

La Cour veut des décisions de fond

Pour remédier à tous ces maux, les auteurs du rapport sur l’assurance maladie prônent des solutions radicales. « Des décisions de fond sur l’organisation de l’assurance maladie doivent être prises », déclarent-ils.

Ils proposent ainsi d’introduire des négociations conventionnelles sur le conventionnement sélectif en fonction des résultats à la recertification, ainsi que des besoins du territoire ; de déconventionner les médecins qui ne respecteraient pas les plafonnements en matière de dépassements d’honoraire.

Pour désengorger les urgences hospitalières, la Cour veut conditionner la rémunération des médecins à leur engagement dans la permanence des soins. Elle souhaite expérimenter, à l’entrée des hôpitaux, une régulation médicale indépendante, qui orienterait le patient vers la réponse de soins la plus adaptée.

 
la Cour veut expérimenter, à l’entrée des hôpitaux, une régulation médicale indépendante, qui orienterait le patient vers la réponse de soins la plus adaptée.
 

Solutions « saugrenues » et simplistes pour la CSMF

Pour la Confédération des Syndicats Médicaux Français, ces idées sont « saugrenues ». Le conventionnement sélectif est voué à l’échec, car « tous les pays qui ont tenté cette approche y ont renoncé ». De même, « proposer de maintenir les cabinets ouverts le soir et les week-ends pour désengorger les urgences est une idée simpliste… Les médecins libéraux, généralistes et spécialistes, peuvent largement assumer des urgences, à condition qu’on leur en donne les moyens ». Quant à la recertification, « les médecins qui refuseraient de s’y soumettre seraient déconventionnés, alors qu’on manque de médecins ! On frise le non-sens ».

 

 

 

 

 

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