Diabète : traiter les hommes et les femmes différemment ?

Véronique Duqueroy

Auteurs et déclarations

5 décembre 2017

Dans cet article

Femmes et hommes sont-ils pris en charge différemment ?

  • Diagnostic et objectif glycémique

Dans le DT2, « les femmes sont généralement diagnostiquées plus tard que les hommes », a rappelé le Pr Ronan Roussel, diabétologue à l’hôpital Bichat. Selon lui, « les complications cardiovasculaires sont moins bien traitées car on croit faussement qu’être une femme est un facteur protecteur. Les symptômes sont moins reconnus chez la femme en général, mais c’est pire chez la femme diabétique car cette protection conférée par les hormones avant la ménopause est perdue chez celles qui ont un diabète ».

Les femmes seraient-elles diabétiques à un seuil plus bas que celui des hommes? Devrait-on les diagnostiquer différemment ? « Non, répond le Dr Boris Hansel. On n’a pas de preuve que les femmes aient un risque d’atteinte microangiopathique plus élevé à des taux glycémiques plus faibles comparativement aux hommes. L’objectif d’une HbA1c à 7 % reste donc le même pour les deux sexes… En revanche, il est vrai que cet objectif est plus difficile à atteindre chez les femmes. »

Dans une étude transversale américaine menée chez plus de 10 000 patients TD1 [16]  et présentée au congrès de l’ADA 2017, les femmes avaient des taux d’acidoses diabétiques bien plus élevés que les hommes, et avaient plus de difficultés à atteindre l’objectif glycémique (HbA1c < 7% de 21,1% chez les femmes vs 23,3% chez les hommes) malgré une utilisation accrue de la pompe à insuline, un système de surveillance continue du glucose et des dépistages de la glycémie plus fréquents. Les hommes quant eux avaient des hypoglycémies sévères légèrement plus élevées. Le Dr Viral N Shah (Université du Colorado), investigateur de l’étude, a commenté à Medscape « qu’il faut essayer de comprendre pourquoi les femmes ont plus d’évènements alors qu’elles utilisent le même traitement ».

  • Spécificité sexuelle des agents thérapeutiques?

Pour le Dr Mauvais-Jarvis, il ne fait aucun doute que le traitement médicamenteux du diabète devrait être réévalué en fonction des sexes. « Les hommes et les femmes présentent des différences métaboliques qui ne sont pas suffisamment prises en compte dans les essais cliniques », selon lui.  « Par exemple, dans le diabète de type 1, on a récemment observé que les taux de PCSK9 étaient plus élevés chez les filles que les garçons…  cela me semble important à prendre en compte pour les essais cliniques actuels et à venir ». [20] Il ajoute : « Les communautés médicales et scientifiques n’ont pas encore réalisé ce qui est en train de se passer : par exemple, sur 10 médicaments retirés du marché pour toxicité au cours des 12 dernières années aux États-Unis, 8 l’ont été pour une toxicité chez les femmes! [17] ». Il conclut « qu’il faudrait d’abord commencer par cibler la recherche selon le sexe des cellules, des animaux, et ultimement des patients. »

En 2014, la FDA américaine a d’ailleurs publié des lignes directrices à l'intention de l'industrie pharmaceutique expliquant ses attentes concernant l'analyse des données cliniques sur les différences liées au sexe. [18,19]

Pour le Dr Boris Hansel, il faut être prudent : « l’hypothèse d’une moins bonne efficacité des traitements antidiabétiques chez les femmes n’a pas jamais été montrée par la littérature… mais c’est vrai qu’on ne l’a vraiment pas cherchée!

 
L’hypothèse d’une moins bonne efficacité des traitements antidiabétiques chez la femme n’a pas été confirmée par la littérature… mais c’est vrai qu’on ne l’a vraiment pas cherchée ! B. Hansel
 

Autrefois sous-représentés dans les essais cliniques, les participants de sexe féminins sont maintenant plus nombreux, ce qui permet, en sous analyse, de mettre en lumière des différences hommes-femmes. Dans la récente étude DEVOTE, « en sous-analyse, les femmes semblaient bénéficier plus du dégludec que les hommes, » a rapporté le Dr Eric Renard (diabétologue, CHRU de Montpellier). « Est-ce métabolique ou est-ce dû au comportement? Les femmes étaient-elles plus minutieuses avec les doses? Nous ne savons pas, » a-t-il précisé à Medscape.

« On observe également une réponse aux analogues du GLP1 plus forte chez les femmes que les hommes », a commenté le Dr Roussel. Il pourrait s’agir d’une efficacité spécifique au sexe… ou tout simplement d’une « meilleure adhérence à ce type de médicament chez les femmes pour des considérations de perte de poids… ».

  • Prise de poids iatrogène et TCA : défis de l’observance thérapeutique

Selon le Dr Hansel, « le fardeau lié à l’observance thérapeutique est probablement plus grand que celui lié à un traitement médicamenteux qui ne serait pas assez optimisé » ; il rappelle que « le défaut d’observance est malheureusement un problème majeur en pratique. »

La prise de poids induite par certaines classes d’antidiabétiques, comme l’insuline ou les sulfamides, impacterait-elle l’adhésion thérapeutique de façon plus prononcée chez les femmes? En 2016, une étude de l’Agence régionale de santé Île-de-France menée chez les patients DT2 concluait pourtant que le sexe, contrairement à l’âge ou au territoire, n’était pas un critère déterminant de l’observance thérapeutique (58% des femmes et 59% des hommes étaient observants). [21]

Quid des troubles du comportement alimentaire (TCA), nettement plus fréquents chez les femmes, qui pourraient impacter la prise en charge de la maladie? Les adolescentes et les femmes atteintes de DT1 constituent en effet un groupe particulièrement vulnérable aux TCA. [22] Pour le Dr Viral N Shah, c’est une des hypothèses retenues pour expliquer les disparités de comorbidités chez les patients diabétiques traités et suivis. « L’excès d’acidoses diabétiques observé chez les femmes dans notre étude pourrait être causé par des TCA dont on sait qu’ils sont plus fréquents dans cette population ». [16] Pour le Dr Hansel, il faudrait optimiser la recherche des TCA dans la prise en charge du diabète. « Personnellement, chez mes patientes, j’enquête systématiquement sur le TCA, sur l’hyperphagie boulimique... »

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