Prévention de la mort subite : les nouvelles recommandations américaines

Aude Lecrubier, Megan Brooks

Auteurs et déclarations

6 décembre 2017

Dallas, Etats-Unis—L’American Heart Association (AHA), l’American College of Cardiology (ACC), et la Heart Rhythm Society (HRS) ont actualisé leurs recommandations sur la prise en charge des arythmies ventriculaires et la prévention du risque de mort subite chez l’adulte [1].

Elles sont publiées dans l’édition en ligne du 30 octobre de la revue Circulation .

 
La mort subite est responsable de près de 50 % de tous les décès cardiovasculaires et elle est le premier événement cardiaque symptomatique dans au moins 25 % des cas.
 

La nouvelle mouture remplace celle de 2006 et certaines sections des recommandations ACC/AHA/HRS 2008 sur les dispositifs implantables, en particulier celles sur les indications du défibrillateur (DAI). En outre, elles actualisent les recommandations de 2011 de l’ACCF (American College of Cardiology Foundation) et de l’AHA sur la prévention de la mort subite chez les personnes atteintes de cardiomyopathies hypertrophiques.

Pour rappel, la mort subite est responsable de près de 50 % de tous les décès cardiovasculaires et elle est le premier événement cardiaque symptomatique dans au moins 25 % des cas.

Introduction de la notion de « décision partagée »

Pour les patients avec arythmies ventriculaires ou à risque accru de mort subite, les recommandations préconisent d’adopter « une approche de décision partagée » qui ne s’appuie pas seulement sur des arguments médicaux mais aussi sur les préoccupations des patients.

« Les patients qui envisagent de recevoir un défibrillateur implantable pour la première fois ou de remplacer un défibrillateur existant parce que les batteries sont usées devraient être informés de leur risque individuel de mort subite, du risque de décès lié à l’insuffisance cardiaque ou du risque de décès d’origine non-cardiaque mais aussi des possibles complications liées au défibrillateur, et ce, à la lumière de leurs objectifs, de leurs préférences et de leurs valeurs », précise le texte.

 
Les recommandations préconisent d’adopter « une approche de décision partagée » qui ne s’appuie pas seulement sur des arguments médicaux mais aussi sur les préoccupations des patients.
 

Une place pour le défibrillateur cardiaque externe portable

Autre nouveauté, l’option du défibrillateur cardiaque externe portable apparait pour la première fois dans les recommandations. Le groupe de travail préconise qu’il soit envisagé en prévention de la mort subite chez les patients qui ont un antécédent d’arrêt cardiaque ou d’arythmie ventriculaire prolongée et chez qui un défibrillateur implantable doit être retiré (pour une infection, par exemple).

Pour rappel, le défibrillateur cardiaque externe portable est remboursé en France depuis 2015. Il est indiqué comme moyen temporaire de prévention des arythmies potentiellement mortelles et pour les personnes éligibles à un DAI mais chez qui il est temporairement contre-indiqué.

 
L’option du défibrillateur cardiaque externe portable apparait pour la première fois dans les recommandations.
 

Focus sur la prise en charge des maladies sous-jacentes

Les nouvelles recommandations détaillent aussi la prise en charge de maladies et de syndromes spécifiques associés à un risque accru de mort subite liée à l’arythmie ventriculaire.

Une des recommandations mérite particulièrement d’être soulignée, selon le Dr Sana Al-Khatib (Duke University Medical Center, Durham, Etats-Unis) pour Medscape édition internationale.

Elle concerne la prévention primaire par DAI chez les patients atteints de cardiomyopathies non-ischémiques.

Elle stipule que chez les patients atteints d’une cardiomyopathie non-ischémique, avec des symptômes d’insuffisance cardiaque de classe NYHA 2-4 et une fraction d’éjection ventriculaire gauche ≤ 35 % en dépit d’un traitement médical adapté, un DAI est recommandé si la survie du patient est estimée à plus d’un an avec une qualité de vie satisfaisante « meaningful survival ».

En parallèle, pour la même population de patients mais avec des symptômes d’insuffisance cardiaque de classe NYHA 1, un DAI peut être envisagé, toujours dans les mêmes conditions.

Encore beaucoup d’inconnues

En dépit de nombreuses avancées sur la stratification du risque de mort subite de même que sur la prévention et la prise en charge de la mort subite et de l’arythmie ventriculaire, le groupe de travail précise qu’il reste encore beaucoup d’inconnues.

Il précise que de nouvelles recherches sont nécessaires pour :

-identifier les patients qui bénéficieront le plus d’un DAI parmi les patients éligibles à un DAI ;

-mieux comprendre le rôle des nouveaux biomarqueurs (notamment génétiques et d’imagerie) ;

-caractériser le rôle des DAI dans les sous-groupes de patients qui ne sont pas bien représentés dans les essais pivots, notamment les patients ≥ 80 ans et ceux atteints de maladies rénales, en particulier les patients avec une insuffisance rénale terminale sous dialyse ou avec de multiples comorbidités ;

-développer des méthodes pour identifier et traiter les patients à haut risque de mort subite qui ne sont pas identifiés par les critères d’éligibilité aux DAI, notamment dans les 40 jours qui suivent un IDM ;

-caractériser le rôle des DAI chez les patients atteints de cardiomyopathies hypertrophiques, de cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène, de sarcoïdose cardiaque et de canalopathies cardiaques héréditaires dans des études prospectives (préférentiellement des essais contrôlés randomisés) ;

-déterminer la meilleure approche pour les patients qui sont éligibles à un remplacement de DAI en raison de l’usure des batteries mais qui sont désormais à faible risque d’arrêt cardiaque, comme lorsque la FEVG s’est significativement améliorée ;

-obtenir de meilleures données sur l’efficacité et l’efficience des DAI sous-cutanés par rapport aux DAI classiques et sur l’étendue des tests requis et leur utilisation avec d’autres nouvelles technologies, comme les pacemakers sans sonde.

 

 
En dépit de nombreuses avancées sur la stratification du risque de mort subite, de même que sur la prévention et la prise en charge de la mort subite et de l’arythmie ventriculaire, il reste encore beaucoup d’inconnues.
 

 

Le Dr Al-Khatib n’a pas de liens d’intérêt en rapport avec le sujet. Les liens d’intérêt des autres auteurs sont listés dans le papier.

 

 

 

 

 

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