Comment traiter les 2 % de fuites urinaires après chirurgie de l’adénome prostatique ?

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

30 novembre 2017

Paris, France -- Chaque année en France, 65 000 hommes sont opérés d’un adénome de la prostate. Deux pour cent d’entre eux vont souffrir par la suite d’une incontinence urinaire qui peut être transitoire ou définitive, de type urgenturie ou incontinence à l’effort. La survenue d’une incontinence urinaire est avant tout liée au geste chirurgical (expérience de l’opérateur, technique) et à l’âge : avec le vieillissement, la densité des fibres musculaires du sphincter diminue en effet.

A l’occasion du 111ème congrès de l’Association Française d’Urologie (AFU), le Pr Jean-Nicolas Cornu (Rouen) a détaillé les différentes prises en charge possible selon le type d’intervention réalisée (résection, vaporisation au laser ou énucléation) et la symptomatologie.

L’urgenturie : un trouble fonctionnel

Des troubles fonctionnels urinaires avec urgenturie ou impériosités urinaires peuvent survenir en post-opératoire immédiat. Ils sont liés à une réaction inflammatoire locale et à une modification de l’anatomie pelvienne.

« Avant tout, il faut savoir temporiser et expliquer au patient qu’un traitement n’est pas systématiquement nécessaire. D’ailleurs, il n’y a pas de recommandations en ce sens. Tout au plus, il est possible de prescrire des anticholinergiques et, lorsqu’une incontinence urinaire d’effort s’y associe, des séances de rééducation », analyse le Pr Cornu.

Si les troubles persistent, une exploration urodynamique doit être entreprise : calendrier, tests…

Le traitement peut passer par l’électrostimulation, la neuro-modulation ou, très rarement, la chirurgie.

Décompensation sphinctérienne transitoire

Certaines incontinences restent transitoires et sont qualifiées de « décompensation sphinctériennes ». Elles surviennent préférentiellement en cas d’énucléation d’adénomes de grande taille (3 à 30 %). Elles sont plus rares avec la vaporisation et exceptionnelles avec la résection.

Une rééducation pré et post-opératoire peut être proposée pour les gros adénomes. Le chirurgien doit avant tout rassurer et expliquer les causes de ce symptôme.

Incontinence définitive par lésion sphinctérienne

Lorsque l’incontinence est définitive, elle est le plus souvent liée à des lésions sphinctériennes iatrogènes.

-Chez les hommes subissant une résection (RTUP), elle survient chez 1,5 à 2,2 % des patients dont 0,5 % qui nécessiteront une intervention secondaire.

-Avec les techniques de vaporisation au laser, ces complications affectent 1 à 2 % des hommes et l’expérience de l’opérateur est un facteur décisif dans le risque de complications. 

-En cas d’énucléation laser, les incontinences définitives sont rares (1 à 2 %), elles sont corrélées à l’âge du patient, la durée de la procédure, le temps d’énucléation, le saignement et l’expérience de l’opérateur.

 

Pour le Pr Cornu, « lorsque les troubles surviennent à distance de l’intervention, le bilan doit être adapté à la recherche de complications iatrogènes : calendrier mictionnel, bilan urodynamique (dysfonction détrusorienne), bilan endoscopique (cicatrisation de la loge, recherche d’une sténose), uréthrocystographie rétrograde et mictionnelle ».

Au total, 30 % des incontinences urinaires sont mixtes, 30 % liées à un traumatisme sphinctérien, 15 % à une dysfonction détrusorienne, 5 % à une résection incomplète, 10 % à une sténose urétrale ou du col.

Un traitement médicamenteux par duloxétine (IRSS, Cymbalta®) peut être proposé mais il reste hors AMM. La duloxétine administrée oralement augmente l'influx nerveux au niveau du sphincter urétral, induisant une amélioration des symptômes de l'incontinence urinaire d'effort.

En cas de gêne importante et persistante, un geste chirurgical peut être réalisé : ballonnet Pro-ACT, bandelette, sphincter artificiel (incontinences sévères, cas complexes avec radiothérapie post-opératoire, sténose urétérale opérée, échec des techniques mini-invasives).

 

 

 

 

 

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