Cible tensionnelle <120 mm Hg ? Rappel des critiques de l’essai SPRINT

Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

24 novembre 2017

Anaheim, Etats-Unis – « SPRINT ne doit avoir aucune conséquence pour les recommandations ou les pratiques cliniques », affirmait le Pr Sverre E. Kjeldsen (CHU d’Oslo, Norvège), invité par la Société Française d’HTA à donner la conférence inaugurale des 36ème Journées de l’Hypertension Artérielle 1 an après la parution de l’étude. Si l’Europe semble avoir entendu le message, les américains en ont décidé autrement et fixent désormais le seuil de l’hypertension à 130/80 mmHg. Pourquoi un tel revirement ? Est-ce justifié ? Interrogé par Medscape, le Pr Xavier Girerd considère que « la justification scientifique manque de preuves et est encore très influencée par le protocole de SPRINT qui incluait des patients avec un risque supérieur à 15% dans l'équation de Framingham ». Retour sur le protocole et les résultats de SPRINT.

Une mesure expérimentale

Présentée en fanfare en novembre 2015 au congrès de l’ American Heart Association (AHA 2015), la grosse étude SPRINT , menée par le NIH, n’avait pourtant  pas « transformé l’essai » par une mise en application des résultats.

SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) se présentait pourtant comme un travail spectaculaire : 9361 hypertendus de plus de 50 ans, randomisés entre une cible tensionnelle < 120 (traitement intensif) ou < 140 mm Hg (traitement standard).

Résultats, après 3 ans, une réduction de 27% du critère primaire (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque incidente, AVC), et une réduction de plus d’un quart de la mortalité générale était observée dans le groupe traité intensivement.

De quoi se réjouir mais il y avait un problème : la mesure même de la PA dans SPRINT était expérimentale, basée sur un appareil automatique (OMRON Healthcare 907), installé dans un cabinet médical mais fonctionnant sans l’intervention d’une blouse blanche (en principe, le patient restait seul dans la salle). Où se situent les résultats, entre mesure classique au cabinet, et PA ambulatoire ? En tout cas, les comparaisons avec d’autres études sont difficiles.

 « SPRINT ne doit avoir aucune conséquences pour les recommandations ou les pratiques cliniques »affirmait l’an dernier le Pr Sverre E. Kjeldsen (CHU d’Oslo, Norvège)] durant la conférence inaugurale des 36ème Journées de l’Hypertension Artérielle ,

Lors de son exposé, le Pr Kjeldsen avait même estimé que les chiffres de SPRINT pourraient, en fait, ne pas être très éloignés des 140/90 mm Hg traditionnels, et que l’étude pourrait non pas remettre en cause, mais confirmer les valeurs habituelles.

Ceci, bien sûr, pour le cas où les statistiques mêmes de l’étude tiendraient la route, puisqu’il faut quand même relever que le nombre de patients perdus de vue dans l’étude dépasse de beaucoup les écarts entre groupe…

Ont par ailleurs été relevés, une population très à risque d’insuffisance cardiaque dans l’étude, laquelle insuffisance cardiaque pèse pour la moitié des évènements distinguant les deux groupes (38/76).

Trop de biais ?

Ce recrutement pas forcément très représentatif des hypertendus soulève d’autres problèmes. Le protocole encourageait mais n’imposait pas les classes dont l’efficacité est la mieux prouvée dans l’IC, notamment les diurétiques thiazidiques.  En pratique, il semble qu’un nombre élevé de patients correctement traités et contrôlés à l’entrée dans l’étude, se sont retrouvés assignés au groupe standard où ils ont été moins bien traités qu’ils ne l’étaient. Selon le Pr Kjeldsen, on compte en effet pas moins de 1553 patients dont la PAS était < 132 mm Hg à l’inclusion, qui sont remontés à 135 mm Hg dans le groupe standard. « A-t-on assisté à une baisse des IC dans le groupe intensif, ou à une hausse parmi les patients du groupe standard ? », s’est-il interrogé, en soulevant la question éthique.  

En matière d’effets secondaires, l’excès de syncopes et d’hypotensions dans le groupe intensif ne surprend pas. 204 insuffisances rénales aigües dans le groupe intensif vs. 120 dans le groupe standard, constitue malgré tout un delta qui vaut d’être noté.

La décision finale à la discrétion du médecin

« A partir des résultats de SPRINT, on peut calculer que sur 1000 patients traités durant 3,2 ans, et par rapport à une PAS cible < 140 mm Hg, 16 personnes tireront bénéfice d’une PAS cible < 120 mm hg, 22 subiront un effet secondaire grave, le changement de cible restant neutre dans les 962 autres cas », écrivaient de leur côté deux éditorialistes américains dans les Annals of Internal Medicine [1].

Comme il n’est peut-être pas utile de tirer sur l’ambulance, ce sera finalement aux médecins traitants eux-mêmes de manifester leur enthousiasme pour les cibles de SPRINT, eux qui savent combien il peut être difficile d’atteindre 140 mm Hg, et plus encore d’y maintenir les patients. 

 

 

 

 

 

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