Anaheim, Californie -- Encore une déception concernant la prévention de la néphropathie de contraste post-angioplastie. Sept ans après l’étude ACT qui avait conclus à l’inefficacité de la N-acétylcystéine en prévention, c’est l’étude PRESERVE, présentée au congrès de l’AHA 2017 qui constate que ni l’alcalinisation des urines via l’administration de bicarbonate de sodium, ni la N-acétylcystéine sont aptes à réduire le risque de néphropathie induite lors d’une angioplastie coronaire comparativement à une hyperhydratation.
L’étude PRESERVE (Prevention of Serious Adverse Events Following Angiography) qui a inclus 5 000 patients dans 53 centres de coronarographie n’a donc pas permis de définir une stratégie de préservation de la fonction rénale dans les suites d’une coronarographie. Les résultats de cette étude ont été présentés par le Dr Steven Weisbord (Pittsburg, Etats-Unis) et ils sont publiés simultanément dans le New England Journal of Medicine.
Etude suspendue après analyse intermédiaire
Partant du constat qu’un nombre important de patients subissant une coronarographie en urgence souffre de diabète ou d’insuffisance rénale, l’équipe du Dr Weisbord a mis en place en 2013 une étude visant à évaluer l’intérêt de deux approches utilisées pour prévenir l’insuffisance rénale post-injection de produit de contraste : l’alcalinisation des urines par utilisation de bicarbonates et la délivrance N-Acétylcystéine, agent oxydant, qui préserve la fonctionnalité des cellules épithéliales tubulaires.
L’étude devait inclure 7 680 patients, mais elle a été suspendue après une analyse intermédiaire sur les 4 993 premiers participants.
Hyperhydratation systématique
N’étaient inclus que des patients souffrant d’insuffisance rénale de stade 3 ou 4 (débit de filtration glomérulaire de 15 à 59,9 ml par minute/1,73m2) ou de stade 3A (DFG 45 à 59,9 ml par minute/1,73m2) en cas de diabète associé.
Tous les patients ont été traités par hyperhydratation : 10 à 25 ml par kg et par heure répartis en pré-per et post coronarographie. Ils ont tous reçu 85 ml de produit de contraste. Un groupe était hydraté intégralement par du bicarbonate de sodium à 1,26 %, l’autre recevait du chlorure de sodium. A l’intérieur de chacun de ces bras d’étude, la moitié des patients était traitée par N-acétylcystéine par voie orale (1,2 g deux fois par jour pendant 4 jours), l’autre recevait du placebo.
Aucun impact des traitements
L’étude intermédiaire a eu lieu sur 4 993 participants : 94 % d’hommes, d’âge moyen 69,8 ans dont 81 % souffraient de diabète et dont le débit de filtration glomérulaire moyen s’établissait à 50,2 ml par minute/1,73m2.
Le critère principal de l’étude – décès, recours à la dialyse, augmentation de plus de 50 % de la créatininémie 90 jours après le geste – est survenu chez 4,4 % des patients sous bicarbonate contre 4,7 % en cas d’utilisation du chlorure de sodium. La NAC n’a pas influencé les résultats puisque les chiffres de complication sont de 4,6 % contre 4,5 % avec le placebo.
Le critère secondaire de l’étude – décès, dialyse ou hospitalisation à 90 jours – n’a pas non plus été influencé par le traitement.
Vitamine C, hydratation individualisée
Quelles options désormais pour prévenir l’insuffisance rénale ?
Interrogé par TheHeart/Medscape Cardiology, le Dr Weisbord estime que « ces résultats doivent être immédiatement mis en pratique. La taille et les résultats de cette étude sont tels que ces traitements ne doivent plus être utilisés ».
Pour le Dr Umesh Khot (Cleveland, Etats-Unis), « ce problème est pourtant particulièrement commun. Désormais, nous devons informer les patients que nous pouvons sauver leur cœur, mais au risque de sacrifier leurs reins ».
A l’occasion de la conférence de presse qui a suivi la présentation des résultats, la néphrologue Nuria Pastor-Soler (Los Angeles, Etats-Unis) a nuancé le propos. « Des études à plus long terme doivent être effectués sur les patients de cette cohorte puisque le délai de 90 jours peut sembler un peu court. En outre, PRESERVE a inclus une grande majorité d’hommes, et il est possible que les résultats soient différents chez les femmes. Enfin, des pistes thérapeutiques nouvelles avec l’utilisation de la vitamine C ou d’une hydratation adaptée individuellement doivent désormais être évaluées ».
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Citer cet article: Prévention du risque rénal post-angiographie : échec de l’alcalinisation et de la N-acétylcystéine - Medscape - 14 nov 2017.
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