Coronarien stable : même sur le plan fonctionnel, le bénéfice de l’angioplastie est nul

Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

8 novembre 2017

Londres, Royaume-Uni  — Dix ans après la publication de l’étude COURAGE, une équipe britannique en remet une couche : non, dans l’angor stable, l’angioplastie ne se justifie pas par rapport à un traitement médical optimal.

L’étude, dite ORBITA, est publiée dans le Lancet[1]. Il s’agit de la première étude contrôlée, en double aveugle, menée sur l’angioplastie dans l’angor stable.

« ORBITA est une étude aux conséquences profondes », estiment les Prs David L. Brown (Washington University School of Medicine, St Louis) et Rita F Redberg (University of California, San Francisco) dans un éditorial du Lancet.

« Les résultats montrent sans équivoque qu’il n’y a pas de bénéfice de l’angioplastie par rapport au traitement médical dans l’angor stable, même lorsque l’angor est réfractaire au traitement médical. A partir de ces résultats, toutes les recommandations de cardiologie devraient être révisées à la baisse pour ce qui concerne l’angioplastie chez les patients angoreux malgré un traitement médical ».

De COURAGE à ORBITA

En une décennie, le contexte a bien sûr changé, et deux différences importantes doivent être notées entre COURAGE et ORBITA.

La première différence concerne l’objectif même de l’angioplastie. Dans COURAGE, l’intervention était évaluée, versus traitement médical, sur les décès et évènements CV non fatals à 5 ans. On connait le résultat négatif. Il a ensuite été constamment confirmé, jusqu’à un recul de 12 ans.

Dans ORBITA, on n’en est donc plus à des critères durs, mais à l’évaluation portant sur la capacité à l’exercice.

« Le soulagement des symptômes est l’objectif primaire de l’angioplastie coronaire dans l’angor stable. On l’observe couramment en clinique », notent les auteurs britanniques.

Au demeurant, une analyse secondaire de COURAGE montrait effectivement une amélioration de la qualité de vie – pour une durée qui n’excédait pas 36 mois, cependant.

Seconde différence : là où COURAGE portait sur quelques 2300 patients randomisés, ORBITA a inclu un effectif 10 fois moins important. Toutefois, là où le groupe contrôle de COURAGE n’a simplement pas reçu d’angioplastie (pas de double aveugle), le groupe contrôle d’ORBITA a reçu, lui, une procédure factice (sham).

« ORBITA souligne l’importance des procédures sham et du double aveugle dans un essai, pour éviter d’être trompé par des améliorations illusoires, dues au puissant effet placebo de procédures comme l’angioplastie », écrivent les deux éditorialistes.

Entre deux maux, choisir le moindre

La procédure sham, utilisée comme contrôle des procédures réellement effectuées, pose naturellement la question de l’éthique d’un geste comportant un risque non nul, et à priori sans bénéfice pour le patient.

On se souvient des débats sur la question, soulevée par l’essai de dénervation rénale SYMPLICITY HTN-3 , qui lui aussi employait une procédure sham. Et pour, lui aussi, invalider la technique, d’ailleurs.

Dans le cas de l’étude ORBITA, le protocole a été approuvé par le London Central Research Ethics Committee, et « un consentement écrit a été obtenu de tous les patients avant leur inclusion ». Dans leur discussion, les auteurs soulignent que deux aspects, notamment, doivent être inclus dans les processus de consentement éclairé : le risque de saignement dû aux antiplaquettaires, et le risque de lésion de l’intima lors de la FFR (fraction de flux de réserve).

A contrario, on sait aussi que beaucoup d’angioplasties sont réalisées chez des patients qui, en fait, ne reçoivent pas les traitements optimaux, et cette pratique aussi est au moins aussi discutable éthiquement. (En 2011, une étude américaine indiquait qu’un traitement médical optimal est prescrit à seulement 44% des patients avant angioplastie).

Dans l’éditorial qu’ils cosignent, les Prs Brown et Redberg, reconnaissent certes que « la procédure sham est associée à quelques évènements indésirables, mais ces complications sont éclipsées, en amplitude, par le taux d’évènements indésirables chez les quelques 500.000 patients qui, chaque année, aux Etats-Unis et en Europe,  subissent une angioplastie pour améliorer la symptomatologie d’une angine stable ».

Et de chiffrer ces complications indues à partir d’un rapport américain de 2012 : 0,65% de décès, 15% d’infarctus du myocarde, 13% d’atteintes rénales, 0,2% d’AVC, de 2 à 6% de complications vasculaires [2]

 
ORBITA souligne l’importance des procédures sham et du double aveugle dans un essai, pour éviter d’être trompé par des améliorations illusoires Les éditorialistes
 

Première étude contrôlée de l’angioplastie dans l’angor stable

ORBITA est donc une étude menée en double aveugle entre janvier 2014 et août 2017, dans cinq centres britanniques, chez 200 patients présentant une sténose > 70% d’un vaisseau, accessible à l’angioplastie. 

Ces patients étaient âgés de 66 ans en moyenne, et étaient des hommes à 73%. L’IMC était de 28,7 kg/m2, on compte 18% de diabétiques (14% dans le groupe angioplastie, 22% dans le groupe contrôle). 69% des patients sont hypertendus, 6% présentent un antécédent d’infarctus du myocarde, 13% ont déjà subi une angioplastie (10% dans le groupe angioplastie, 16% dans le groupe contrôle). La sténose est de 84,4% en moyenne, et la fraction de flux de réserve (FFR) de 0,69.

« Presque tous ces patients (98%) étaient en classe II ou III de la classification de la Canadian Cardiovascular Society à l’inclusion », indiquent les auteurs.

Ils ajoutent que les recommandations les plus récentes, qui sont les recommandations américaines de 2017, considèrent que l’angioplastie est appropriée, sans test supplémentaire, pour ce profil de patients.

Six semaines d’optimisation « intensive » du traitement médical

Après inclusion, ces patients ont d’abord suivi une phase de 6 semaines d’optimisation de leur traitement médical. Cette optimisation a d’ailleurs permis de faire baisser la PA et le rythme cardiaque, de manière équivalente dans les deux groupes.

« L’optimisation du traitement médical était intentionnellement intensive, puisqu’elle consistait entre 1 et 3 consultations téléphoniques par semaine auprès d’un cardiologue, renforcées par des mesures de la PA et de la fréquence cardiaque à domicile », indiquent les auteurs.

A l’issue de cette première phase, les capacités cardio-pulmonaires à l’exercice ont été évaluées, complétées par des questionnaires sur les symptômes (Seattle Angina Questionnaire et EuroQol 5 dimensions (EQ-5D-5L)), et une échographie de stress à la dobutamine. 

Randomisation sur table

S’agissant de l’intervention proprement dite, tous les patients ont subi une mesure de FFR, avant d’être randomisés, en salle, entre angioplastie ou procédure contrôle. En cas d’angioplastie, les opérateurs implantaient des stents actifs pour toute lésion significative à l’angiographie, la consigne étant de réaliser une revascularisation angiographiquement complète.

Dans le groupe placebo, les patients ont été maintenus sédatés durant au moins 15 minutes sur la table de cathétérisme, les cathéters étant alors retirés sans qu’une angioplastie ait été réalisée. (Dans le groupe angioplastie, l’intervention véritable est réalisée en 24 minutes en moyenne).

L’intervention a été effectuée par voie radiale ou fémorale. Tous les patients avaient été prétraités par bithérapie antiplaquettaire, laquelle a été maintenue dans les deux groupes jusqu’à la visite finale.

Le suivi a été de 6 semaines. Le critère primaire était l’écart entre les allongements de la durée d’exercice entre les deux groupes. L’épreuve d’effort était réalisée « jusqu’à l’apparition de symptômes limitant (angor, dyspnée ou fatigue), d’une anomalie du rythme cardiaque ou de la PA, ou encore d’une déviation du segment ST > 0,2 mV », précisent les auteurs. 

Grosso modo, rien

Aucun bénéfice significatif n’est observé sur la durée d’exercice chez les patients qui ont subi la véritable angioplastie.

Dans le groupe angioplastie, la performance passe de 528 à 556 sec, et dans le groupe contrôle, de 490 à 501 secondes. Les incrémentations sont de 28,4 et 11,8 respectivement. Et pour cet écart de 16,6 secondes, p=0,200.

Pour fixer les idées, « un agent antiangineux améliore typiquement la performance d’au moins 45 sec par rapport au placebo », relèvent les auteurs.

Des écarts non significatifs sont également observés sur les paramètres suivants : délai d’apparition d’un sous décalage ST de 1 mm, VO2max, items limitation physique, fréquence de crises et stabilité de l’échelle de Seattle, échelle EQ-5D-5L, et Duke Treadmill Score (TDS).

Seul résultat positif : la réserve contractile à l’échographie, significativement améliorée par l’angioplastie par rapport au contrôle (p=0,0011). Cette amélioration est toutefois qualifiée de « non cliniquement significative » par les deux éditorialistes.

Enfin en termes de complications, aucun décès n’a été enregistré. On relève quatre complications dues à la FFR dans le groupe contrôle, qui ont finalement nécessité une angioplastie, ainsi que cinq hémorragies majeurs, dont trois dans le groupe contrôle.

 
Aucun bénéfice significatif n’est observé sur la durée d’exercice chez les patients qui ont subi la véritable angioplastie.
 

L’évaluation contrôlée, standard de la pharmacothérapie, étendue aux procédures invasives ?

Pour bien enfoncer le clou, les deux éditorialistes, soulignent que « la courte durée de cette étude favorise l’angioplastie, dont le bénéfice hémodynamique est supposé survenir précocement, quand le bénéfice du traitement médical s’accumule d’année en année ».

« Nous attendons des données de suivi à plus long terme des investigateurs d’ORBITA », concluent-ils.

De leur côté, les auteurs reconnaissent que « ce résultat peut sembler contradictoire avec la vraie vie, où les patients rapportent un soulagement de leurs symptômes après angioplastie. Toutefois, la vraie vie associe inévitablement des effets physiques et des effets placebo. Oublier cet aspect, ou le nier, conduit à surestimer l’effet physique ».

Et de souligner que « 40 ans après la première angioplastie, les résultats d’ORBITA montrent que des essais randomisés et contrôlés restent nécessaires ».  

Les auteurs ne systématisent pas. « Les résultats d’ORBITA ne signifient pas qu’un patient ne doit jamais subir une angioplastie pour angine stable. Tous les patients ne se satisfont pas de la prise de traitements antiangineux multiples, à vie. Ils peuvent préférer une procédure invasive et son petit risque procédural, si elle peut réduire le besoin en médicaments ». Le cas des patients plutritronculaires, non inclus dans l’étude, est également cité.  

Néanmoins « le premier essai contrôlé de l’angioplastie dans l’angor stable suggère que l’amélioration symptomatique qui est couramment observée après angioplastie, pourrait comporter une forte composante placebo ».

Et plus généralement, « des données d’efficacité contrôlées pourraient être tout aussi importantes pour l’évaluation des procédures invasives, que pour l’évaluation de la pharmacothérapie, où elles font partie des pratiques standard ». 

 
L’amélioration symptomatique qui est couramment observée après angioplastie, pourrait comporter une forte composante placebo  Les auteurs
 
L’essai ORBITA a été financée par l’Imperial College de Londres, et a bénéficié de bourses de l’Imperial Biomedical Research Centre, de la Foundation for Circulatory Health, et de l’Imperial College Healthcare Charity. Le matériel de FFR a été fourni par Philips Volcano.

Les déclarations d’intérêt des auteurs figurent dans la publication.

 

 

 

 

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