POINT DE VUE

Sclérose en plaques: nouveaux critères diagnostiques et recommandations européennes

Dr Michel Dib, Pr Bruno Brochet, Pr Pierre Clavelou

Auteurs et déclarations

6 novembre 2017

Enregistré le 27 octobre 2017, à Paris, France

Nouveaux critères diagnostiques, recommandations européennes 2017, nouveautés sur les biomarqueurs et la cognition : les points marquants du congrès ECTRIMS 2017, commentés par Michel Dib, Bruno Brochet et Pierre Clavelou (2e partie).

Voir la 1re partie : Suivre et ralentir la progression de la SEP

TRANSCRIPTION

Michel Dib — Bonjour, je suis Michel Dib, neurologue au CHU de la Pitié-Salpêtrière. J’ai avec moi deux de mes collègues pour vous parler de l’ECTRIMS version Paris 2017 : Bruno Brochet du CHU de Bordeaux et Pierre Clavelou du CHU de Clermont-Ferrand.

Les critères diagnostiques

Michel Dib — Pierre, qu’as-tu entendu sur les critères diagnostiques version 2017 [1,2]?

Pierre Clavelou — Ces critères étaient très attendus. C’étaient les critères revisités de McDonald 2010, critères importants. Ils étaient attendus avec un peu de simplification par rapport aux critères antérieurs sur trois aspects, dont deux très importants :

  • le retour du liquide céphalo-rachidien dans les formes rémittentes, essentiellement au stade de syndrome clinique isolé, au début de la maladie – on sait qu’il est très largement pratiqué en Europe avec, quand même, comme objectif le diagnostic différentiel, mais aussi le diagnostic positif – et l’équipe de Barcelone [3]a largement démontré combien, à statut clinique et à statut radiologique égal, l’existence de bandes oligoclonales augmentait le risque de développer une forme cliniquement définie, alors que de l’autre côté de l’Atlantique, probablement du fait que la ponction lombaire entraînait quelques soucis que tout le monde connaît — un allongement de l’hospitalisation — il était un peu disparu de ces critères. Il revient avec un élément important : il est considéré comme un facteur de dissémination temporelle et spatiale — et il faudra en discuter, bien évidemment, mais c’est un élément important.

  • Deuxième élément tout aussi important, c’est de considérer que les lésions symptomatique et asymptomatiques ont la même valeur. Une lésion symptomatique dans le tronc cérébral ou la moelle était écartée de l’élément de dissémination, elle ne comptait pas comme facteur d’imagerie. Maintenant, elles ont toutes la même valeur et c’est très important, à la fois pour les formes RR et les formes progressives.

  • Et enfin, les lésions corticales et sous-corticales ont la même valeur — c’est, peut-être, un peu secondaire.

Par contre, ces critères ne sont valables que lorsqu’ils sont pratiqués à travers une expertise sémiologique neurologique. C’est un élément qui est venu conforter ce qui avait été déjà dit en 2010 et de savoir revoir les malades à la fois sur le plan clinique et sur le plan radiologique, parce que le problème reste d’exposer les malades à des traitements alors que le diagnostic n’est pas confirmé.

Maintenant, deuxième temps fort : ce sont des recommandations qui étaient attendues sur le plan thérapeutique — recommandations européennes, Bruno…

Nouvelles recommandations européennes

Bruno Brochet — Oui, il y avait une session où étaient annoncées des recommandations américaines de l’Académie américaine de neurologie (AAN) et européennes jointes de l’ECTRIMS et de l’EAN, donc de l’Académie européenne de neurologie. Alors, malheureusement, pour les recommandations américaines, il faudra attendre puisqu’ils ont peut-être gardé la primeur pour l’Académie américaine — on n’a eu droit qu’à la méthodologie [4].

Par contre des recommandations ont été présentées en 20 points par Xavier Montalban pour la prise en charge des formes rémittentes de la maladie. Ce sont des points qui reposent sur les données de la littérature, essentiellement les essais cliniques, mais également quelques recommandations d’experts. Donc ce sont des recommandations très larges qui ne font pas de choix entre les thérapeutiques, mais qui permettront de guider quand même le clinicien sur la prise en charge. Le point le plus discuté a été finalement la recommandation de traiter les patients ayant un syndrome cliniquement isolé à haut risque, puisqu’en Europe certains médicaments ont une AMM dans cette indication alors qu’elle n’est pas remboursée dans la plupart des pays, notamment la France — cela a été discuté.

Dans le même domaine clinique, il y a eu une intervention très importante aussi sur l’influence de la contraception orale sur la maladie [5]. Il y a déjà eu pas mal d’études sur les hormones et la sclérose en plaques. Là, ce sont des données issues de la cohorte de syndromes cliniquement isolés de Barcelone, qui est une très importante cohorte, et ils ont étudié l’influence de la contraception – et également de la ménopause, mais là le recul était probablement insuffisant – sur la conversion vers une sclérose en plaques cliniquement définie et sur le pronostic. Leur seul résultat positif est une tendance qui laisse à penser que les femmes qui utilisaient un contraceptif avant le premier épisode avaient un délai plus long de conversion vers une sclérose en plaques cliniquement définie, donc une sorte effet protecteur. Mais il y a un facteur de confusion qui est l’âge du début de la maladie et donc cet élément n’est pas absolument certain. Pour le reste, cette étude montre des données très rassurantes. Donc là, il n’y a aucun effet négatif de la contraception sur l’évolution de la maladie, sur le risque de handicap.

Ceci nous amène à parler aussi des moyens de suivre cette évolution au travers de biomarqueurs — on a parlé de biomarqueurs biologiques, de biomarqueurs d’imagerie…

Marqueurs biologiques et d’imagerie

Pierre Clavelou — Effectivement, sur le plan biologique, beaucoup d’études depuis des années — avec quand même une accessibilité qui n’est pas simple, qui était surtout des biomarqueurs du liquide céphalo-rachidien — étaient venues enrichir le congrès. Actuellement, on sent poindre un élément qui est important : les neurofilaments. [6] L’étude des neurofilaments dans le sérum semble équivalente à l’étude dans le liquide céphalo-rachidien — donc on a une plus grande accessibilité. On sait que quand ce taux de neurofilaments est élevé, c’est un facteur péjoratif d’évolution de la maladie, qu’il est très corrélé à la charge lésionnelle en T2 mais aussi aux paramètres imagerie de l’inflammation, et dernier élément tout à fait intéressant, c’est un marqueur de l’efficacité d’une thérapeutique. On voit que les taux de neurofilaments baisseraient avec une thérapeutique efficace et pourrait être un facteur d’échappement thérapeutique — cela reste bien évidemment à confirmer, mais plusieurs papiers convergent tous dans le même sens d’un biomarqueur potentiellement accessible et utile.

Je voudrais juste revenir sur les recommandations, puisqu’il y a un élément quand même qui n’a pas été évoqué, qui est le syndrome radiologique isolé– on a une très belle controverse entre D. Okuda [7] et Christine Lebrun [8] sur « pour un traitement dans syndrome radiologique isolé » ou « contre ». Je crois qu’il faut raison garder : il y a actuellement deux essais thérapeutiques avec des traitements immunomodulateurs oraux — un aux États-Unis, un en Europe — et il faut attendre les résultats de ses essais pour pouvoir envisager d’inclure des patients tels qu’ils auraient été définis car potentiellement répondeurs à ce type de traitement et éviter toute initiative individuelle qui pourrait exposer des patients dont on n’est pas certain qu’ils pourraient développer la maladie, à des traitements dont il faut quand même rappeler qu’ils ne sont pas sans risque.

Bruno Brochet — On peut préciser que les syndromes radiologiquement isolés n’étaient pas inclus dans les recommandations, mais n’étaient pas non plus inclus dans les nouveaux critères diagnostiques. Cela n’a pas été abordé volontairement par le panel.

Pierre Clavelou — On préfère avoir un peu de recul. Mais il y a d’autres marqueurs : les marqueurs en imagerie…

Michel Dib — Tout à fait. Avant de parler des marqueurs en imagerie, je voudrais ajouter par rapport aux points importants dont tu as parlé sur les CIS [SCI pour CIS « clinically isolated syndrom »]. En fait, si on a envie de traiter les patients à ce stade non symptomatique, il y a moyen de les envoyer dans les centres où il y a des essais thérapeutiques, parce qu’il a aussi des essais thérapeutiques en France qui comparent le placebo versus un traitement dans ces phases-là.

Maintenant, par rapport à l’imagerie, évidemment, comme dans tout type de ce congrès, il y a beaucoup de papiers sur l’imagerie. Je voudrais juste retenir la valeur pronostique, que ce soit pour l’imagerie — notamment, on était à un moment donné dans le débat sur les formes progressives. On sait très bien aujourd’hui qu’il y a trois facteurs sur l’imagerie qui peuvent prédire dès les premières années d’apparition de la maladie le pronostic ou la progression 15 ans après. Ces trois caractéristiques sont :

  1. l’atrophie cérébrale au cours des trois premières années,

  2. la présence de lésions au niveau [sous]-tentoriel, notamment au niveau du tronc cérébral ou au niveau médullaire, qui est donc un signe péjoratif,

  3. et ce qu’on connaît déjà, la charge lésionnelle, l’importance de lésions avec prise de gadolinium.

Ces facteurs devront attirer notre attention. Aujourd’hui, on ne peut pas, à partir de cela, conclure à des stratégies thérapeutiques particulières, mais ce sera pour l’avenir. Au moment où on est en train de réfléchir entre induction ou escalade thérapeutique, l’imagerie peut être un des arguments qui peut nous aider à évaluer le pronostic à terme de ces formes-là longtemps après.

D’autre part, on a vu également quelques papiers sur des techniques d’imagerie de haute définition, comme l’IRM 7 Tesla, qui a comme objectif d’aller détecter des lésions inflammatoires qui ne sont pas détectables par les techniques d’imagerie qu’on a aujourd’hui. Alors, à quoi cela va-t-il servir, on ne sait pas, mais cela va aussi dans le sens des gens qui parlent des anomalies inflammatoires, même dans les formes progressives où il n’y a pas vraiment d’activité inflammatoire visible sur l’imagerie. Ce sont des choses qui, aujourd’hui, rentrent plutôt dans le domaine de la recherche, mais qui peuvent nous aider énormément dans les progrès thérapeutiques.

Cognition : sévérité dans les formes pédiatriques ; rééducation

Michel Dib — Bruno, qu’est-ce que tu as entendu par rapport à la cognition ?

Bruno Brochet — Sur la cognition, il y a eu d’une part une présentation très intéressante, un papier qui vient d’être publié de l’équipe de Maria Pia Amato [9] sur le statut cognitif de patients adultes ayant commencé leur sclérose en plaques à l’âge pédiatrique (enfants), comparés à des patients adultes ayant commencé à l’âge adulte. Ces études montrent clairement que l’évolution cognitive est nettement plus sévère chez les patients qui ont commencé à l’âge pédiatrique pour une durée de maladie équivalente, pour un handicap par ailleurs équivalent. Donc, c’est une confirmation de la sévérité de la sclérose en plaques sur le plan cognitif dans les formes pédiatriques.

Ensuite, il y a eu la présentation de deux études françaises sur la rééducation cognitive. Je commencerais par l’étude de Gilles Defer [10]: c’est une étude qui a analysé une rééducation à domicile, sous contrôle, avec des résultats sur la qualité de vie, ce qui est un critère d’évaluation intéressant, parce que cela montre une amélioration de la qualité de vie des patients. Et puis, il y a l’étude randomisée que nous avons menée à Bordeaux, qui a été présentée par Delphine Lamargue [11], sur une rééducation spécifique de l’attention et de la vitesse de traitement de l’information, et qui a montré d’une part une amélioration sur les tests neuropsychologiques qui évaluent ces fonctions, mais également sur une évaluation écologique de la cognition en utilisant des techniques de réalité virtuelle, et également sur des questionnaires évaluant le fonctionnement cognitif dans la vie quotidienne. C’est la première fois qu’une étude montre des résultats sur ces trois aspects et donc à la fois le transfert dans la vie quotidienne des bénéfices de cette rééducation cognitive. Cette étude comporte également un volet IRM qui n’a pas été présenté à l’ECTRIMS. Tout cela est important parce qu’on dispose maintenant, avec ces études, de programmes de rééducation validés. Depuis longtemps, on a des éléments qui montrent que la rééducation cognitive peut être intéressante, mais là on a des programmes qui sont validés et en particulier validés dans des populations françaises et qui pourront, je pense, être proposés dans nos centres et mis en place.

Michel Dib — Merci, Bruno, merci, Pierre, pour cette analyse extrêmement claire et utile pour nous.

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