Cytotec (misoprostol) arrêté au 1er mars 2018, et après ?

Stéphanie Lavaud

Auteurs et déclarations

20 octobre 2017

France – Utilisé hors AMM en gynécologie à des doses inadaptées, ou pas assez précises et pouvant entrainer des effets indésirables graves, le médicament Cytotec (misoprostol) va être retiré du marché français, à compter du 1er mars 2018. Cette décision du laboratoire Pfizer, en accord avec l’ANSM, a été annoncé par l’AFP et le Parisien mercredi [1]. Le ton très alarmiste qui a entouré l’annonce n’est pas sans poser question, tant sur le fond que sur la forme. Remise en perspective du Pr Christophe Vayssière, chef du département de diagnostic anténatal au CHU de Toulouse et membre du Collège national des gynécologues-obstétriciens (CNGOF), qui regrette que « les cas rapportés et le buzz sur les réseaux sociaux aient plus de poids que le discours scientifique ». Dans le « gynéco bashing » ambiant, il a tenu à rassurer les femmes : « le misoprostol est une bonne molécule et des alternatives à des dosages adaptés vont arriver ».

« Ce retrait est définitif et concerne la France »

Le misoprostol (Cytotec®), une prostaglandine indiquée dans le traitement de l'ulcère gastrique, mais utilisée, hors cadre légal, en obstétrique pour déclencher l'accouchement et dans le cadre d’IVG médicamenteuse (volontaire et médicale), va donc être retiré du marché, a-t-on pris hier dans la presse. C’est Alain-Michel Ceretti, fondateur de l’association de patients Le Lien, qui à l’occasion des Etats généraux qui se tenaient hier, a remis à l’ordre du jour le mésusage du Cytotec dans le déclenchement de l’accouchement en dénonçant les accidents que la molécule aurait provoqué chez certaines femmes et leurs enfants : « Nous avons accumulé les dossiers et vite compris l’ampleur du problème » peut-on lire dans Le Parisien [1].

Interrogé par Medscape, Pfizer France confirme avoir « pris la décision au printemps 2017 de retirer du marché son médicament Cytotec®. Cette décision a été prise en plein accord avec l’ANSM et le retrait du Cytotec® sera effectif à la date du 1er mars 2018 », en précisant que « ce retrait est définitif et concerne la France ».

En l’absence de communiqué officiel de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) ou du laboratoire, ce mode d’annonce est plutôt curieux. Le Pr Christophe Vayssière en convient : « L’arrêt de commercialisation n’est pas une surprise en soi. Nous avions été prévenus il y a quelques semaines, à l’occasion d’une communication entre le CNGOF et l’ANSM, pour préparer l’arrivée d’alternatives. En revanche, la façon dont l’annonce a été faite ces jours derniers est totalement inadaptée. »

Des effets indésirables graves

Voila pour la forme. Sur le fond, l’histoire n’est pas nouvelle. L'ANSM avait déjà mis en garde les professionnels de santé sur les risques liés à une utilisation hors AMM. « Dans le déclenchement de l’accouchement à partir de 37 semaines d’aménorrhée, le recours à des spécialités non autorisées, quelle que soit la voie d’administration, fait courir des risques graves à la mère et à l’enfant. En effet, des effets indésirables graves ont été rapportés avec une utilisation de Cytotec dans le déclenchement du travail comme la survenue de rupture utérine, d’hémorragies ou d’anomalies du rythme cardiaque fœtal » affirmait-elle alors dans un communiqué datant de 2013. A l’époque, ce « rappel à l'ordre » avait fortement agacé les gynécologues-obstétriciens dont le Collège national (CNGOF), qui s'était fendu d'un billet d'humeur énervé pour dénoncer l'utilisation abusive du principe de précaution par les Autorités de santé, et reprocher à l'Agence une « médecine-parapluie » (voir notre article).

Le misoprostol, une très bonne molécule mais pas au bon dosage

Aujourd’hui, comme en 2013, ce n’est pourtant pas tant le misoprostol en lui-même qui est en cause que les doses auxquelles il est utilisé : « Le misoprostol est une très bonne molécule, ce n’est pas la peine d’effrayer les gens en disant que c’est dangereux car ce n’est pas vrai tel qu’on l’a utilisé, considère le Pr Christophe Vayssière. Dans le contexte de déclenchement de l’accouchement, des études suggèrent même que le misoprostol basse dose – peut-être plus par voie orale que par voie vaginale – serait même le meilleur traitement. De notre côté, nous avons terminé l’étude CYTOPRO qui comparait 25 µg de misoprostol par voie vaginale à une prostaglandine de référence et dont les résultats montrent une équivalence en termes d’efficacité et d’innocuité. (Ils seront présentés à un congrès international en janvier prochain). On en a, par ailleurs, besoin de cette molécule pour donner une alternative aux femmes, notamment dans l’interruption de grossesse, volontaire ou médicale (IVG et l’IMG) où le produit est aussi utilisé». Le problème, et le Pr Vayssière ne le nie pas, c’est la dose. Comme il l’avait déjà fait en 2013 (voir notre article « « Interdiction » du cytotec en obstétrique : les vraies raisons ), il rappelle que « pour le déclenchement, les comprimés à 200 microgrammes actuellement disponibles ne conviennent pas. Par voie vaginale, les doses efficaces sans danger sont de 25 à 50 microgrammes ». Et même s’il admet que cette dernière dose est peut-être un peu élevée, « elle est considérée, dans la littérature, comme acceptable » précise-t-il.

Pourquoi cette absence d’AMM en gynécologie ?

Alors, pourquoi ne pas avoir demandé une AMM en gynécologie pour le misoprostol ? « Il faut savoir qu'aux Etats-Unis, le laboratoire Searle a voulu commercialiser la molécule en gynéco-obstétrique, mais il s'est retrouvé confronté à un tel lobbying anti-IVG (la molécule est aussi utilisée pour l'IVG), qu'il n'y avait aucune chance que le Cytotec® obtienne une AMM dans ce domaine » nous avait expliqué le Pr Vayssière.

Pourquoi arrêter sa commercialisation aujourd’hui ? Du côté de Pfizer, on justifie la décision en affirmant par « la persistance [d’] usages non conformes et malgré les moyens mis en œuvre pour les juguler ». Mais il serait naïf de croire que les pressions ont disparu. « Si le laboratoire, apeuré par les anti-IVG américains, se retire du marché, les femmes disposeront d'un médicament en moins » considère Le Pr Israël Nisand, président du CNGOF dans le Parisien[2].

Ce retrait définitif du marché français après controverse et pression des associations n’est pas sans évoquer l’arrêt de commercialisation récent par le laboratoire Bayer Pharma AG d’un autre produit de la sphère gynécologique, le dispositif de stérilisation Essure,

Bientôt du misoprostol à 25 µg

La bonne nouvelle, car il y en a une, c’est que le misoprostol devrait revenir sur le marché français très prochainement à la bonne dose. « On peut rassurer les femmes, on va faire le maximum pour que l’approvisionnement en misoprostol soit assuré, tant pour le déclenchement que pour l’interruption de grossesse » assure le Pr Vayssière. L’ANSM est en pourparlers avec d’autres fournisseurs, et  en particulier avec Azanta, un laboratoire danois, qui dispose d’une AMM pour le misoprostol 25 µg per os (Angusta®) dans 5 pays nordiques (Suède, Norvège, Finlande, Danemark, Islande). « Le fait que le produit ait déjà une AMM dans 5 pays en Europe devrait faciliter les choses » souligne le gynécologue-obstétricien toulousain. Et les laboratoires qui fournissent du misoprostol pour l’IVG (2 spécialités ont l’AMM dans cette indication) ont été sollicités pour augmenter leur production, de façon à ce que les femmes ne soient pas pénalisées.

 

 

 

 

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