Accouchement instrumental: l'épisiotomie systématique ne fait pas l'unanimité

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

20 octobre 2017

Pau, France Est-il justifié de réaliser une épisiotomie en cas d'accouchement avec extraction instrumentale? Contrairement à ce qui est attendu, cette pratique semble finalement corrélée à une hausse des lésions périnéales, a souligné le Pr Didier Riethmuller (pôle mère-enfant, CHU de Besançon), au cours d'une présentation aux 31èmes Journées Infogyn .

« La prévention des lésions sphinctériennes et de leurs séquelles fonctionnelles, que l'accouchement soit instrumental ou non, passe avant tout par le respect du périnée et donc par une solide formation dans le contrôle périnéal et la gestion du dégagement », estime le gynécologue.

Une pratique « laissée à l’appréciation de l’opérateur »

Depuis les recommandations de 2005 du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), l'épisiotomie n'est plus pratiquée de manière systématique pour faciliter l'accouchement, en raison d'un manque de bénéfice, notamment dans la prévention des lésions périnéales sévères.

Dans le cas d’extraction instrumentale, associé à un risque élevé de déchirure, « la pratique systématique de l’épisiotomie ne se justifie pas », ajoute le CNGOF. L’incision du périnée dans cette indication « est laissée à l'appréciation de l’opérateur ».

Selon l’enquête nationale périnatale de 2010, le taux global d'épisiotomie a fortement régressé en France, passant de 51% en 1998 à 27% en 2010. Les résultats de l'enquête de 2016, qui seront bientôt publiés, devraient rapporter des taux encore plus bas.

« Contrairement à ce que l'on pense, la France est un pays assez exemplaire en Europe », estime le Pr Riethmuller. Les disparités y sont toutefois très fortes. Au centre hospitalier de Besançon, où exerce ce fervent défenseur d'une épisiotomie raisonnée, l'incision du périnée est désormais pratiquée dans moins de 1% des accouchements.

 
Depuis 2005, l'épisiotomie n'est plus pratiquée de manière systématique pour faciliter l'accouchement, en raison d'un manque de bénéfice.
 

Au CHU de Besançon, un taux de lésions stabilisé

« Dans mon service, malgré une diminution très importante du nombre d'épisiotomie, il n'y a pas eu d'augmentation des lésions périnéales sphinctériennes sévères », souligne le gynécologue. « Celles-ci surviennent au cours de 4 à 8 accouchements sur 1000. »

La pratique de l'épisiotomie en cas d'accouchement par extraction instrumentale a également été réduite. Malgré tout, « le taux de lésions périnéales est resté stable » dans le contexte d'un accouchement instrumental, a ajouté le gynécologue.

Pourtant, l'intérêt de l'épisiotomie lors d'une extraction instrumentale fait toujours débat. En 2008, une première étude néerlandaise, « est venue jeter un pavé dans la mare », en concluant que l'épisiotomie médio-latérale diminue le risque de lésions du sphincter anal en cas d'extractions instrumentales [1].

Menée par l'équipe de Jan Willem de Leeuw (Hôpital Ikazia, Rotterdam, Hollande), cette étude a porté sur près de 33 000 extractions instrumentales. Elle rapporte une baisse du risque de lésions d'un facteur 10 lorsqu'une épisiotomie est effectuée au cours d'une extraction par ventouse ou forceps.

Une étude néerlandaise biaisée?

Mais, l'étude comporte des biais, selon le Pr Riethmuller. Le principal tient au fait que l'épisiotomie est pratiquée de manière quasi-systématique en cas d'accouchement instrumental. Dans ce registre hollandais, « le taux d'épisiotomie est de 80% en cas d'usage de la ventouse et 95% en cas de forceps ».

 

« Cette utilisation très libérale de l'épisiotomie laisse penser que si 10 à 20% des femmes n'ont pas eu d'épisiotomie, c'est tout simplement parce que les praticiens n'ont pas eu le temps de la faire. Ce qui signifie qu'ils n'ont pas contrôlé le dégagement, d'où un taux de lésions élevé dans ce groupe ».

Par ailleurs, « les auteurs ne distinguent pas les lésions partielles des lésions complètes », alors qu'elles ont des répercussions différentes sur le risque d'incontinence. « Il a été démontré que la fonction sphinctérienne anale est altérée uniquement en cas de lésion complète du sphincter ».

La même équipe a publié une nouvelle étude en 2012, concluant qu'une épisiotomie pendant un accouchement instrumental réduit le risque de lésion du sphincter anal d'un facteur six [3]. Or, le taux de ces lésions pour les quelque 3 000 accouchements analysés est de près de 6%. « En France, on était, en 2010, à 1 pour 1000. »

Là encore, le taux d'épisiotomie avec le forceps est de 93% et de 80% avec la ventouse. « Comme dans l'étude précédente, on peut imaginer qu'il n'y a eu aucun contrôle du périnée chez les femmes qui n'ont pas eu l'épisiotomie. Qu'ils apprennent à contrôler le périnée », a répété le gynécologue.

En Ecosse, trois fois plus de lésions sphinctériennes

A l'inverse de la France, plusieurs pays se montrent ainsi favorables à la pratique de l'épisiotomie en cas d'accouchement instrumental. C'est le cas de l'Angleterre, qui affiche des taux similaires à ceux observés aux Pays-Bas, selon une étude qui a porté sur plus d'un million de naissance [4].

« Le taux d'accouchement instrumental avec épisiotomie n'a fait qu’augmenter », a commenté le Pr Riethmuller. La même étude révèle que le nombre de lésions n'a pas pour autant diminué. Au contraire, le taux de lésions périnéales sévères est passé de 1,8% en 2000, à plus de 6% aujourd'hui.

D'autres travaux, menés cette fois à partir d’un registre écossais, révèlent plus précisément une hausse du taux de lésions du sphincter anal, qui a également triplé en 11 ans, passant 1,8% en 1999 à 5,6% en 2009 [5]. Une augmentation là aussi corrélée avec celle des extractions instrumentales après épisiotomie, note le praticien.

Risque de section du sphincter

Cette tendance à la hausse peut s'expliquer en partie, selon le gynécologue, par une amélioration du bilan lésionnel post-accouchement. « On a certainement un chiffre désormais plus proche de la réalité ». Mais, cette hausse pose aussi la question de la « qualité de la pratique dans la gestion du périnée ».

Pour améliorer les pratiques, l'épisiotomie a été standardisée, rappelle-t-il. Pour limiter le risque de déchirure sur le sphincter anal, l'épisiotomie médio-latérale avec un angle de 60° est notamment privilégiée, en s'aidant de ciseaux spécialement adaptés.

Néanmoins, même bien réalisée, la section du périnée pourrait léser en elle-même le sphincter, suggère le Pr Riethmuller. « Le sphincter anal n'a pas que des insertions postérieures. En effectuant une épisiotomie, il y a un risque de sectionner son insertion antérieure ».

Dans tous les cas, « les facteurs de risque classique ne permettent pas d'expliquer cette hausse constante des lésions périnéales ». La principale explication repose sur « la perte d'expertise et du savoir-faire », estime le Pr Riethmuller, qui évoque « un manque de formation dans la gestion du dégagement ».

 
Il faut savoir respecter et contrôler le périnée, revenir aux bases en apprenant à nouveau à effectuer un dégagement manuel Pr Riethmuller
 

Privilégier la ventouse

« Quand on contrôle le périnée pendant l'accouchement, il y a moins de déchirure ». La gestion manuelle du dégagement lors d'un accouchement, qu'il soit assisté ou non par une extraction instrumentale, est associée à un moindre risque de lésions périnéales, rappelle-t-il.

« Il faut savoir respecter et contrôler le périnée, revenir aux bases en apprenant à nouveau à effectuer un dégagement manuel. Il convient aussi de privilégier la ventouse et non pas le forceps, qui agrandit considérablement le diamètre de présentation. »

Malgré ces précautions, « il y a un risque élevé de déchirure périnéale de premier degré en cas d'extraction instrumentale ». Toutefois, « il n’est pas forcément nécessaire de suturer toutes les lésions superficielles », ce qui va également à l’encontre des pratiques habituelles.

Une étude prospective randomisée est d’ailleurs actuellement menée au CHU de Besançon pour évaluer l'intérêt d'une suture, comparativement à une compression digitale pendant quelques minutes, a indiqué le praticien.

 
Il convient de privilégier la ventouse et non pas le forceps, qui agrandit considérablement le diamètre de présentation Pr Riethmuller
 

 

 

 

 

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