Extraction d’un fibrome lors d'une césarienne: désormais possible

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

19 octobre 2017

Pau, France Pendant longtemps, profiter d'une césarienne pour retirer un fibrome utérin était inconcevable. De récentes études ont amené le Conseil national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) à revoir ses recommandations, a rappelé le Dr Paul Guerby (service de gynécologie-obstétrique, CHU de Toulouse), lors d'une présentation aux 31èmes journées Infogyn .

Les fibromes utérins concernent entre 20 et 40% des femmes en âge de procréer. Etant donné que le risque d'avoir un fibrome augmente avec l'âge et que les femmes tombent enceintes plus tardivement, ces tumeurs bénignes, potentiellement invalidantes, sont désormais plus souvent associées à une grossesse.

Un risque de césarienne accru

« Avant l'âge de 30 ans, entre 1 et 5% des femmes présentent au moins un fibrome. Après 40 ans, ce sont 60% des femmes qui sont concernées », indique le gynécologue. « On estime qu'entre 1 et 4% des grossesses se déroulent en présence de fibrome utérin. Un taux en augmentation constante. »

Les répercussions des fibromes sur la grossesse dépendent essentiellement de leur localisation dans l'utérus. « Certains auteurs ont notamment mis en évidence un risque accru de retard de croissance intra-utérin lorsque le fibrome est situé au niveau de l'insertion du placenta. »

 
Entre 1 et 4% des grossesses se déroulent en présence de fibrome utérin. Un taux en augmentation constante Dr Paul Guerby
 

Par ailleurs, il est clairement démontré que les fibromes augmentent le risque de césarienne, dont le taux s'élève à plus de 33% chez les femmes avec utérus fibromateux. « Un taux essentiellement lié à une hausse du nombre de césarienne décidées au cours du travail. »

« Dans 18% des cas, les bébés ne se présentent pas par la tête, alors que ce taux en population générale est de 6% », précise le Dr Guerby. Des difficultés d'ordre mécanique (dystocie) peuvent également venir perturber l’accouchement.

 
Les fibromes augmentent le risque de césarienne, dont le taux s'élève à plus de 33% chez les femmes avec utérus fibromateux.
 

Actualisation des recommandations

Alors qu'il existait un consensus pour contre-indiquer toute myomectomie au cours d'une césarienne, le CNGOF a revu sa position et a effectué, en 2011, une actualisation de ses recommandations, en prenant en compte des travaux des 15 dernières années.

Dans ses recommandations, le conseil considère désormais que « la réalisation d’une myomectomie en cours de césarienne ne semble pas plus morbide que l’abstention à court terme. Les données sur les conséquences à long terme sont limitées ».

Par conséquent, il estime qu’« il n’y a pas d’argument pour contre-indiquer la myomectomie lors de la césarienne si la myomectomie est justifiée ou nécessaire (praevia) ».

Dans un document consacré aux particularités techniques de la césarienne sur utérus myomateux, publié à l’occasion de la mise à jour du CNGOF,  le Pr Didier Riethmuller (Service de gynécologie obstétrique, CHRU de Besançon) et ses collègues citent cinq études contrôles attestant de la faisabilité de l’intervention [1].

 
Il n’y a pas d’argument pour contre-indiquer la myomectomie lors de la césarienne si la myomectomie est justifiée ou nécessaire Dr Paul Guerby
 

Des facteurs de risque mis en évidence

Dans ces études, les auteurs ont comparé des césariennes, avec myomectomie effectuée après extraction du bébé, à des césariennes avec fibrome utérin, sans myomectomie (groupe témoin). « Les fibromes étaient majoritairement intramuraux et sous-séreux et mesuraient souvent plus de 6 cm », précise le Dr Guerby.

Les résultats ont montré une absence de différence significative concernant la variation du taux d'hémoglobine en pré et postopératoire, le nombre de transfusions sanguines et l'incidence de l'hyperthermie post-opératoire.

En revanche, « deux études retrouvent un allongement significatif de la durée opératoire et de la durée d’hospitalisation ». Les auteurs recommandent de bien sélectionner les patientes auxquelles proposer l'intervention, sans apporter de précision sur les indications et les contre-indications.

Une autre étude de 2010 a permis d'identifier comme facteurs de complications les myomes de plus de 10 cm et ceux ayant un caractère intra-mural [2]. Pour réussir cette intervention, « il apparait nécessaire de standardiser la technique opératoire », souligne le gynécologue.

Echographie ou IRM

Concernant l'intervention en elle-même, « les données de la littérature ne permettent pas d'orienter sur le type de césarienne à privilégier en cas de fibrome », alors que le risque hémorragique est plus élevé. Tout comme le risque infectieux ou thromboembolique.

Il s'agit donc d'appliquer « les principes de base à toute chirurgie », indique le praticien. En cas de césarienne programmée, « il est important de réaliser une bonne cartographie des fibromes », par échographie. L'IRM offre une meilleure visibilité, « en cas d'utérus polymyomateux ou de fibrome volumineux ».

« L'incision devra être transversale basse ». Elle peut être étendue aux muscles grands droits de l'abdomen, en cas de fibrome praevia volumineux (fibrome situé au niveau inférieur de l'utérus). « Il faut privilégier une section segmentaire, en évitant de passer à travers le fibrome. »

Clampage des artères utérines

Quelques techniques d’ablation ont été testées. Avec, par exemple, la mise en place d’une suture en plusieurs plan par des points en U, resserrés une fois tous posés [3], ou une ligature transitoire des artères utérines après extraction fœtale et avant la myomectomie [4].

« Cette dernière donne, a priori, de bons résultats, car elle réduirait le nombre d'intervention chirurgicale ultérieure », commente le Dr Guerby. Au cours d’un échange qui a suivi l’intervention, le Pr Riethmuller s’est toutefois montré réservé sur la ligature et a indiqué préférer un clampage transitoire des artères utérines.

Dans tous les cas, « si la myomectomie parait simple, il faut la faire », estime le Dr Guerby. « Il ne s’agit pas, pour autant, de réaliser de multiples incisions pour retirer des fibromes. » Néanmoins, « d'autres études prospectives sont nécessaires pour aboutir à une standardisation. »

 

 

 

 

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