POINT DE VUE

Poumon, mélanome : bientôt l’immunothérapie en phase adjuvante

Dr Manuel Rodrigues

Auteurs et déclarations

2 novembre 2017

Le blog du Dr Manuel Rodrigues – Oncologue

Les thérapies ciblées arrivent en phase adjuvante (voir le blog du Dr Rodrigues : Mélanome et cancer du poumon : des thérapies ciblées en adjuvant). Mais les immunothérapies aussi. Et dans les mêmes indications que sont le mélanome et le cancer broncho-pulmonaire non à petites cellules. Le Dr Rodrigues commente les dernières études, présentées au congrès de l’European Society for Medical Oncology (ESMO) 2017.

Même lorsque la cible est là, la thérapie ciblée ne va pas de soi. « Dans le mélanome cutané métastatique, on recherche la présence d’une mutation BRAF. Si une mutation est présente dans la tumeur, on pourra soit prescrire une thérapie ciblée anti-BRAF, soit une immunothérapie », explique le Dr Rodrigues. « En l’absence de mutation, on se tournera vers l’immunothérapie, plus particulièrement un anti-PD1 en première ligne, nivolumab (Opdivo®, BMS) ou pembrolizumab (Keytruda®, MSD) ».

Un premier essai important comparait l’ipilimumab (Yervoy®, BMS), la plus ancienne de ces immunothérapies, au nivolumab, ainsi qu’à la combinaison des deux traitements.

Les données de cet essai clinique viennent d’être mises à jour, avec un recul de trois ans. Elles montrent que la combinaison des deux molécules est, sur l’ensemble de la population, équivalente au nivolumab. Ces deux bras sont par ailleurs supérieurs à l’ipilimumab [1].

« Plus de la moitié des patients qui recevaient le nivolumab seul, ou associé à l’ipilimumab, étaient vivants à 3 ans, contre un tiers avec l’ipilimumab seul », résume le Dr Rodrigues.

« Chez les patients dont le mélanome était porteur d’une mutation BRAF, la combinaison semblait plus intéressante », ajoute-t-il. « Il sera donc pertinent, à l’avenir,  de se poser la question des places respectives de l’immunothérapie et des thérapies ciblées anti-BRAF, chez les patients porteurs de mélanomes métastatiques mutés en BRAF ».

Aucune étude comparative n’a été menée jusqu’à présent. « Mais si on reprend les données cliniques, les thérapies anti-BRAF et anti-MEK combinées chez ces patients sont associées à une survie à 3 ans de 44%. Avec la combinaison d’immunothérapies, la survie globale à 3 ans est de 68% ».

« On ne peut pas faire de comparaison directe, puisqu’il ne s’agit pas de la même population. Mais de futurs essais cliniques devront comparer, chez les patients dont la tumeur porte une mutation BRAF, la combinaison des deux immunothérapies versus la combinaison de traitements ciblés anti-BRAF ».

D’autant que les immunothérapies de nouvelle génération semblent faire mieux que les anciennes, sur le plan de la tolérance comme sur le plan de l’efficacité.

 « Il y a quelques années, un essai avait montré que l’ipilimumab apportait un bénéfice en survie sans rechute. Malheureusement, ce bénéfice était associé à un taux élevé d’effets secondaires, puisqu’on était à 42% de grades 3-4 », explique le Dr Rodrigues.

Un nouvel essai clinique a été mené,  comparant l’ipilimumab, nouvelle référence aux Etats-Unis, (non autorisé en Europe), au nivolumab, donc la nouvelle génération d’imunothérapie [2].

« Avec le nivolumab, les premiers signaux sont extrêmement encourageants, puisqu’à 12 mois, on a une survie sans rechute supérieure de 10% à celle que l’on obtient avec l’ipilimumab. On a donc l’impression que le nivolumab va faire aussi bien sinon mieux, que l’ipilimumab. Les effets secondaires sont par ailleurs bien moindres, puisqu’on passe de 46% d’effets secondaires grade 3-4 avec l’ipilimumab, à 14% avec le nivolumab ».

« Il y a donc, demain, une véritable place pour l’immunothérapie en phase adjuvante des mélanomes de stade 3, et on attendra l’AMM quand les données seront suffisamment matures », conclut le Dr Rodrigues.

Cancers bronchopulmonaires

Dans les cancers broncho-pulmonaires, « il y a le même type de réflexion, puisque l’immunothérapie est arrivée en phase adjuvante ou en phase avancée, et que l’on a proposé l’immunothérapie en phase plus précoce de cancer non à petites cellules de stade 3 ».

Il s’agit cette fois du durvalumab (Imfinzi®, AstraZeneca). « Il a été montré que la prescription de durvalumab en phase adjuvante dans ces grosses tumeurs, souvent traitées par radio et chimiothérapie, était associé à un bénéfice en survie sans progression, puisqu’on passe de 6 mois environ dans le groupe placebo, à environ 17 mois avec le durvalumab ». A 12 mois, les survies sans progression s’établissent à 35% vs. 56% en faveur de l’immunothérapie [3].

Enfin, en en ce qui concerne les effets secondaires, ils ont entrainé environ 15% de sorties d’étude dans le groupe durvalumab, contre 10% dans le bras placebo.

« Il y a donc une véritable ouverture pour l’immunothérapie en phase adjuvante », souligne le Dr Rodrigues. « Après la révolution dans les cancers métastatiques, on rentre de plain-pied dans la révolution en phase adjuvante, et donc véritablement dans la question de la guérison du cancer. Même en phase métastatique, on commençait à voir des signes de rémission complète très longue. Peut-être qu’on touche à la guérison grâce à la phase adjuvante ».

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