FA secondaire : l’anticoagulation semble surtout faire saigner

Vincent Bargoin

13 octobre 2017

Montréal, Canada  — Les patients en fibrillation auriculaire (FA) secondaire tirent-il le même bénéfice d’une anticoagulation que les patients en FA primaire ?  Une étude canadienne, publiée dans le JACC Clinical Electrophysiology, suggère que non [1]. Cette étude de relativement petite taille n’a pas vocation à trancher la question. Mais elle a le mérite de la poser.

Il s’agit en effet, selon les auteurs, « de la plus vaste étude portant sur l’anticoagulation et l’incidence des accidents vasculaires cérébraux (AVC) dans la FA secondaire à un syndrome coronarien aigu », de « la première étude portant sur les AVC et l’anticoagulation dans la FA secondaire à une pneumopathie aiguë ou un sepsis », et enfin, de « la première étude à se pencher sur le risque hémorragique chez ces patients développant une FA secondairement à l’un de ces diagnostics ».  

S’agissant des résultats, aucun bénéfice de l’anticoagulation n’est montré dans la FA secondaire en termes d’AVC. Au niveau du risque hémorragique, cependant, un signal de sécurité apparait, notamment dans la FA secondaire à une pneumopathie.

Les auteurs restent prudents dans leurs conclusions, soulignant simplement que la décision d’instaurer une anticoagulation doit être prise en fonction des caractéristiques individuelles de chaque patient. « Notre étude démontre qu’une anticoagulation dans la FA secondaire n’apporte pas un fort bénéfice, et peut être associée à un risque augmenté de saignement. Une évaluation individuelle approfondie concernant l’anticoagulation est nécessaire chez ces patients », concluent-ils.

La FA secondaire

La FA est définie comme secondaire quand elle apparait à la défaveur d’une cause elle-même réversible. Ces causes sont d’ailleurs nombreuses : les auteurs citent le syndrome coronarien aigu (SCA), la myocardite, la péricardite, la pneumopathie aiguë, les suites opératoires, l’hyperthyroïdie, l’intoxication alcoolique aigüe, le sepsis. On les considère généralement non comme des facteurs à proprement parler causaux, mais déclenchants : on parle de FA « précipitée ».

Le facteur déclenchant – ou précipitant – le plus étudié est le SCA, où une incidence de 6% de FA secondaire a été rapportée. Le même taux a été rapporté dans le sepsis dans une cohorte rétrospective. On en sait moins sur les pneumopathies.

La plupart des études associent un risque de récurrence et un risque d’AVC substantiel à ces FA secondaires. En 2015, une étude menée sur 1400 participants de la cohorte de Framingham concluait que « des récurrences de FA surviennent chez la plupart des patients, y inclus ceux chez lesquels un facteur déclenchant a été diagnostiqué. A long terme, les risques d’AVC et de mortalité sont similaires entre les patients qui présentent ou ne présentent pas de facteur déclenchants de FA secondaire. De futures études devront déterminer si une surveillance accrue, ou la mise en œuvre des principes habituels de prise en charge de la FA, peuvent réduire la mortalité chez les patients présentant des facteurs déclenchants réversibles de FA ».  

Dans la FA secondaire à un IDM, des résultats ont été publiés, montrant une réduction de la fréquence des AVC associés à un IDM par une anticoagulation orale.

Toutefois, « les recommandations européennes et canadiennes n’émettent aucune directive claire sur la prophylaxie thromboembolique » [dans la FA secondaire], notent les auteurs de l’étude canadienne. Seules des recommandations communes de l’American Heart Association, de l’American College of Cardiology et la Heart Rhythm Society indiquent un traitement par warfarine chez les patients présentant une FA de novo, transitoire, associée à un syndrome coronarien aigu, et présentant un score CHA2DS2Vasc > 2.

« Ces recommandations ne portent pas sur la FA secondaire à une pneumopathie aigüe, ou une maladie non cardiaque, comme un sepsis », regrettent cependant les auteurs canadiens. « Dans ces scénarios cliniques, le pronostic associé à une anticoagulation à long terme demande des études supplémentaires ».

Une population âgée et fragile

L’analyse porte sur une cohorte rétrospective de 2304 patients âgés d’au moins 65 ans (moyenne : 78 ans), et hospitalisés entre 1999 et 2015 pour différents diagnostics associés à des FA secondaires : syndrome coronarien aigu (SCA ; n=827), exacerbation de BPCO, de pneumonie, d’embolie pulmonaire ou d’effusion pleurale (n=1375), ou encore de sepsis (n=102).

Ces patients ont été recrutés dans la base de données québécoise Med-ECHO (Maintenance et Exploitation des Données pour l’Etude de la Client̀èle Hospitalière) et RAMQ (Régie de l’Assurance Maladie du Québec). Les auteurs insistent les comorbidités multiples de ces patients.

Selon les étiologies supposées de la FA, on compte des proportions de score CHA2DS2 > 2 compris entre 61 et 66%. On comptait par ailleurs des taux de score hémorragique HASBLED > 3 compris entre 47 et 60%.

Dans les 30 jours suivant la sortie de l’hôpital, une anticoagulation orale (très majoritairement la warfarine) a été prescrite à 38% des patients admis pour SCA, à 34% des patients admis pour pneumopathie, et à 28% des patients admis pour sepsis. Les patients victimes d’un SCA représentaient naturellement la grande majorité des cas de patients sous antiplaquettaires, mais aussi sous anticoagulant.

Pas moins d’AVC mais plus de saignements

Après un suivi de 3,1 an, l’incidence des AVC ischémiques était de 5,4% (1,37 pour 100 personne.années) dans le groupe SCA, de 3,9% (1,10 pour 100 personne.années) dans le groupe pneumopathie, et 5,9% (1,63 pour 100 personne.années) dans le groupe sepsis.

Une anticoagulation ne réduit le taux d’AVC dans aucun groupe (5,7 vs 5,3% ; p=0,83 ; 4,3 vs. 3,7% ; p=0,57 ; 7,1 vs. 5,5% ; p=0,75).

Enfin, en analyse ajustée (ajustement sur les composantes individuelles du CHADS2), les risques relatifs d’AVC ischémique sous anticoagulation, ne sont pas significatifs (RR=1,22 ; IC95%[0,65-2,27] ; RR=0,97 ; [0,53-1,77] ; RR=1,98 ; [0,29-13,47]).

S’agissant des hémorragies, en analyse contrôlée (sur les composantes individuelles du score HASBLED), le risque relatif associé au traitement ressort significativement après pneumopathie (RR=1,72 ; [1,23-2,39]), et à la limite de la significativité après SCA (RR=1,42 ; [0,94-2,14]). Il est franchement non significatif après sepsis (RR=0,96 ; [0,29-3,21]).

Une étude riche en observations

Première observation : là où l’on pense généralement SCA lorsqu’on parle de FA secondaire, « notre étude montre l’importance relative des FA secondaires aux pneumopathies aiguës, en particulier lors des hospitalisations pour BPCO, influenza ou pneumonie ».

Seconde observation : un taux de prescription d’anticoagulation quasiment divisé par un facteur 2 dans la FA secondaire.

« Nous avons observé qu’un tiers seulement des patients développant une FA secondaire, sortent de l’hôpital avec une anticoagulation », notent les auteurs dans leur discussion. « Dans des études de cohortes rétrospectives similaires, où le diagnostic primaire est celui de FA de novo, des taux de 40 à 60% sont rapportés ».

En l’absence de recommandations spécifiques dans la FA secondaire, les auteurs estiment que « les cliniciens ont été moins enclins à anticoaguler les patients en FA secondaire, que les patients chez lesquels la FA était un diagnostic primaire ».

Troisième observation : l’absence de bénéfice de cette anticoagulation.

Il s’agit manifestement d’une surprise. En effet, « il a été montré que le bénéfice clinique net de l’anticoagulation est d’autant plus important que les scores CHADS2 et HASBLED sont élevés », rappellent les auteurs. « Dans cette population, un différentiel plus important est observé entre risque d’AVC et risque hémorragique ; il y a donc plus à gagner d’une anticoagulation. Et pourtant, dans notre population à haut risque, nous n’avons pas observé de bénéfice de l’anticoagulation ». 

Pourquoi ?

Plus de risque hémorragique et moins de risque d’AVC dans la FA secondaire ?

Les « limites des données administratives » pourraient être une explication. De même que le sous-dimensionnement de l’étude, évident dans les très larges intervalles de confiance. « Toutefois, aucune tendance en faveur d’une réduction des AVC n’a été observée », font remarquer les auteurs, en ajoutant que dans la cohorte SCA, en revanche, la tendance à l’augmentation des saignements est nette, même si elle reste non significative.

L’explication mise en avant est que « les risques d’AVC et d’hémorragie de la FA secondaire et de la FA primaire pourraient différer ».

Dans la FA secondaire, « le risque de saignement (3,6-6,2 pour 100 personne.années) est supérieur au risque d’AVC (1,1-1,6 pour 100 personne.années) ». Or, « le risque d’AVC dans notre cohorte de FA secondaire était inférieur à ce qui a été rapporté dans des cohortes similaires de FA primaire (1,6-2,5 pour 100 personne.années) », tandis qu’à l’inverse, « le risque de saignement [dans la FA secondaire] était supérieur [à la FA primaire] (1,5-4,3 pour 100 personne.années) ».

On conçoit que si le profil de risque dans la FA secondaire est une image renversé du profil de risque dans la FA primaire, le rapport bénéfice/risque de l’anticoagulation n’a rien à voir dans un cas et dans l’autre.

La seule réserve des auteurs concerne les nouveaux anticoagulants oraux, qui, compte tenu de la période d’étude (1999-2015) pèsent de manière marginale dans les résultats. Sont ainsi mentionnées « l’efficacité et la sécurité améliorées de ces agents par rapport à la warfarine dans les grands essais randomisés », au regard desquelles les résultats de l’étude [canadienne] demandent à être  « interprétés ».

En attendant des données contrôlées sur les anticoagulants actuels, « nos résultats ne soutiennent pas l’anticoagulation en routine chez ces patients, pour réduire les AVC ischémique, mais plutôt une évaluation approfondie de chaque cas individuel ».  

 

L’étude a reçu un financement du Canadian Institutes of Health Research.

Les auteurs déclarent n’avoir lien d’intérêt en rapport avec le sujet.

 

 

 

 

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