Stimulation du nerf vague d’un patient en état végétatif : que peut-on en penser ?

Stéphanie Lavaud

Auteurs et déclarations

6 octobre 2017

Lyon, France -- « Après 15 ans passés en état végétatif un patient récupère les signes d’une conscience minimale grâce à la stimulation de son nerf vague » annonçaient la semaine dernière des chercheurs lyonnais[1]. Les travaux ont été conduits dans le cadre d'une collaboration avec l’Institut des sciences cognitives Marc Jeannerod (CNRS / Université Claude Bernard Lyon1) et publiés dans la revue Current Biology par Martina Corazzol et collaborateurs sous le titre « Restoring consciousness with vagus nerve stimulation » [2]. Les troubles de la conscience et les facteurs qui permettent d’en sortir, restent très mystérieux. Et « il est classique de considérer qu’un état végétatif qui dure plus de 12 mois est irréversible » [2]. L’étude a donc été fortement relayée dans la presse nationale et internationale pour sa dimension « exceptionnelle ». Mais au-delà de « l’exploit » scientifique, restent les questions éthiques, nombreuses, que la non-annonce du décès du patient dans la publication et par les chercheurs lors de la médiatisation du « cas » ont rendu encore plus prégnantes.

Etat végétatif de longue date

Pour mener leur essai, les chercheurs se sont appuyés sur les premiers essais chez l’animal puis chez l’homme qui ont montré que le nerf vague pouvait activer certaines structures impliquées dans l’éveil [3,4]. L’idée était de savoir si la stimulation du nerf vague, utilisée en pratique courante dans le traitement de l’épilepsie, améliorait la vigilance voire le niveau de conscience chez des patients ayant un trouble de conscience chronique. Après avis favorable du comité de protection des personnes et de l’ANSM, l’équipe a choisi de tester son hypothèse sur un patient qu’elle connaissait depuis de nombreuses années et dont l’état végétatif (défini selon les critères internationaux) était considéré comme parfaitement stable. Agé de 35 ans, le patient devait son état à un traumatisme cérébral suite à un accident de la circulation, et ne montrait aucun signe d’éveil au monde depuis de très longues années.

« Ainsi, si des changements étaient observés après cette intervention, ils ne pouvaient être attribués au hasard » précise Angela Sirigu, chercheuse à l'Institut des sciences cognitives Marc Jeannerod de Lyon. Bien sûr, tout cela s’est fait avec l’accord de la famille « très motivée » », laquelle « a été intimement associée à toutes les étapes de l’étude » est-il précisé dans le communiqué [1].

Meilleur éveil avec des signes témoignant d’un état conscient

En pratique, un implant thoracique a envoyé des impulsions électriques dans le nerf vague – selon le protocole utilisé dans le traitement de l’épilepsie – qui relie le cerveau à d’autres organes majeurs du corps. Après un mois de stimulation nerveuse, le patient a montré des améliorations significatives dans l’attention, le mouvement et l’activité cérébrale – bien qu’inconstantes, ces manifestations n'étaient pas apparues avant la stimulation (ou n'avaient pas été décelées).

La stimulation et l’enregistrement conjoint de l’activité cérébrale avec des marqueurs neurophysiologiques (voir encadré) ont pu « amplifier les capacités relationnelles du patient et l’aider à s’éveiller » rapporte le communiqué [1]. « Le principal résultat est la détection d’un meilleur éveil avec des signes témoignant d’un état conscient comme le suivi du regard, des mouvements de la tête et même un sourire en réponse à des consignes » résume Jacques Luauté, l’un des investigateurs de l’étude et chef du service de médecine physique et de réadaptation du CHU de Lyon.

Modifications neurophysiologiques

La stimulation du nerf vague s’est traduite par une augmentation de l’onde thêta à l’électroencéphalogramme (EEG) – importante pour faire la distinction entre un état végétatif et un état de conscience minimal – dans les zones du cerveau impliquées dans le mouvement, la sensation et l’éveil [5]. Elle augmente aussi la connectivité. Enfin, les résultats du PET scan a montré une augmentation de l’activité métabolique dans les régions corticales et sous-corticales.

Dans un communiqué de Cell Press, la chercheuse Angela Sirigu, partie prenante du projet, s’est montré très enthousiaste : « par la stimulation, nous avons montré qu’il est possible d’améliorer la présence au monde du patient » [5]. Ces résultats montrent que « la plasticité neuronale et la réparation cérébrale sont encore possible même quand tout espoir semble avoir disparu » a-t-elle commenté[5]. En plus d’aider les patients, ces résultats vont aussi permettre d’avancer dans la compréhension « de la fascinante capacité du cerveau à créer de la conscience » a-t-elle ajouté[5].  Ou tout du moins un état de conscience que l’on connait (passant par la compréhension et la communication), car rien ne dit que ces patients (en état végétatif) ne sont pas dans un autre état de conscience.

La prudence s’impose

Pour autant, ces résultats doivent aussi être accueillis avec prudence : il ne s’agit que d’un seul patient, il n’y a pas de situation contrôle, les effets restent modestes en terme de modification comportementale et les questions d’ordre éthique ne manquent pas. La première étant : de quel droit stimuler de façon invasive un patient dans un état de conscience ne lui permettant pas de communiquer et sans son consentement ? Interrogé par Le Monde sur le travail de l’équipe lyonnaise, Steven Laureys du GIGA -Consciousness de Liège, un des grands spécialistes du domaine, s’est montré prudent : « C’est un traitement chirurgical très prometteur » a-t-il affirmé [6]. Peut-on envisager de l’appliquer à d’autres patients dans un état végétatif, à l’instar de Vincent Lambert ? « Ce drame souligne d’abord l’importance, pour chacun de nous, d’identifier une personne de confiance ou d’établir ses directives anticipées » soulignait Steven Laureys dans le quotidien du soir, ajoutant « nous sommes tous des Vincent Lambert potentiels ». Etrange synchronicité, on apprenait, deux jours après, l'engagement prochain d'une quatrième procédure collégiale concernant l’homme de 41 ans plongé dans un été végétatif depuis plusieurs années [7].

Le mieux est-il l’ennemi du bien ?

Cela redonne-t-il espoir aux familles des patients dont l’état de conscience est altéré? Question à laquelle il est difficile de répondre, sachant que le patient a souvent des lésions cérébrales telles que même s’il retrouvait des bribes d’« éveil », il resterait très handicapé mais serait désormais « conscient » de l’être ? Un espoir pour la famille peut-être, heureuse de pouvoir « communiquer » à nouveau, mais pour le patient ? Interrogé par le journal La Croix, le Pr Louis Puybasset, chef du département d’anesthésie-réanimation de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, s’interroge lui aussi : « L’intérêt pour ce malade est discutable, dit-il. Les effets d’une telle stimulation améliorent-ils réellement sa qualité de vie ? »[8]. Quelles peuvent-être les conséquences directes (et indirectes) d’un retour à la conscience, même minimale ? Le coma ou l’état végétatif ne sont-ils pas une façon de protéger le patient ?

De l’omission au malaise

Plusieurs cas d’infections suivies du décès du patient ont été rapportées, après stimulation cérébrale notamment. Ce qui nous ramène au patient de Lyon, finalement décédé 4 mois après l’arrêt des stimulations du nerf vague, mais dont l’annonce de la mort a été passée sous silence dans la publication et par les chercheurs, et notamment Angela Sirigu au moment où l’étude a été reprise par les médias. Même si l’omission, discutée avec la famille, avait pour but d’éviter « un amalgame entre la stimulation et le décès », comme l’a précisé par la suite le Pr Luauté dans le journal Le Monde, l’information apparue « forfuitement » dans les pages du Parisien[9], dans la bouche d'un des auteurs de l'étude – « malheureusement, cet homme est décédé cette année, d'une complication pulmonaire. Cela n'a strictement aucun lien avec la stimulation électrique » avait laissé échapper le Pr Marc Guénot dans une interview – a, pour le moins, semé le trouble, voire créé un certain malaise [10].

 

Troubles sévères de la conscience : recherches en cours

Au total, 4 patients devraient être inclus dans l'étude pilote de l’équipe lyonnaise dont l’objectif est d’évaluer le bénéfice de la stimulation du nerf vague sur le niveau de conscience, les patients les plus à même de bénéficier de cette technique et le moment de leur évolution le plus adapté. Il faudra également déterminer la tolérance et les risques éventuels, et rechercher la place de cette intervention. D’autres approches existent déjà pour les patients en état végétatif ou en conscience minimale [11] : des approches médicamenteuses avec l’amantadine ou le stilnox (zolpidem), des approches non médicamenteuses comme les stimulations sensorielles, la musique et aussi la stimulation cérébrale non invasive voire la stimulation cérébrale profonde qui fait l’objet d’un travail en cours à Clermont-Ferrand dirigé par le Pr Jean-Jacques Lemaire[1].

 

 

 

 

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