Aspirine en prévention : sur-risque d’accident CV de 30% à l’arrêt

Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

2 octobre 2017

Uppsala, Suède  —  Selon une vaste étude de registre suédoise, l’interruption d’un traitement par aspirine à faible dose, sans justification chirurgicale ou hémorragique, est associée à une  augmentation de plus de 30% de l’incidence des évènements cardiovasculaires. Le sur-risque est plus important dans le cadre d’une prévention secondaire, mais il existe aussi en prévention primaire. Ces résultats sont publiés dans Circulation[1].

Les auteurs rappellent que pour les faibles doses d’aspirine, les taux d’arrêt programmés de traitement sont compris entre 10 et 20% entre 1 et 3 ans après un infarctus du myocarde, grimpant parfois jusqu’à 30%. A cela s’ajoute une estimation  de l’ordre de 50% de mauvaise observance.

Compte tenu des « millions de personnes qui prennent de l’aspirine quotidiennement, et peuvent envisager d’interrompre le traitement à un moment ou à un autre de leur existence », l’observance du traitement « en l’absence d’une chirurgie majeure ou d’un saignement est probablement un objectif thérapeutique important », soulignent les auteurs, qui estiment que les résultats qu’ils publient pourraient « aider les médecins et les patients à prendre une décision éclairée quant à l’arrêt de l’aspirine ». 

L’étude n’était faisable que dans un pays où l’aspirine est délivrée sur ordonnance

La notion d’un effet rebond à l’arrêt d’un traitement antiplaquettaire n’est pas nouvelle. Un tel effet a été suggéré avec le clopidogrel – en prévention secondaire, donc.

S’agissant de l’aspirine, les choses sont un peu plus compliquées. Plusieurs travaux ont également suggéré un sur-risque d’infarctus du myocarde ou d’AVC à l’arrêt du traitement. Mais certaines de ces études ne concernent que les arrêts de traitements décidés pour raisons chirurgicale ou hémorragique : « des facteurs qui, en eux-mêmes, peuvent stimuler l’agrégation plaquettaire et augmenter le risque d’évènements CV », notent les auteurs.

Quant aux études portant sur les arrêts de traitements « sauvages », elles n’ont jusqu’à présent pu être menées qu’à partir des déclarations des patients eux-mêmes, données fragiles.

« L’aspirine peut être achetée en OTC dans de nombreux pays, et les études précédentes se sont appuyées sur des données rapportées par les patients. Des registres couvrant entièrement des pays où les faibles doses d’aspirine ne sont disponibles que sur prescription peuvent, seuls, apporter des éclaircissements sur la question ». Or, la Suède est au nombre de ces rares pays.

Plus de 600 000 sujets, et plus de 60 000 évènements CV

L’étude porte sur 601 527 sujets, à qui un traitement par aspirine à faible dose (75-160 mg) avait été prescrit, et qui, entre la mi-2005 et la fin 2009, ont suivi ce traitement durant un an au moins, avec une observance > 80% (observance « généralement considérée comme adéquate », notent les auteurs).

Ces sujets étaient âgés de 72 ans en moyenne ; l’effectif compte 55% de femmes, 55% de patients en prévention secondaires (antécédent d’IDM ou d’AVC), 16% de diabétiques. On note que les sujets atteints d’un cancer au début du traitement ont été exclus de l’analyse, de même que les patients victimes d’un évènement CV durant l’année d’observance. Les périodes de 3 mois faisant suite à un saignement majeur ou à une chirurgie, ont également été exclues de l’analyse.

Durant un suivi médian de 3 ans, près de 63 000 évènements CV ont été observés (hospitalisations pour IDM ou AVC, ou décès CV).

Chez les patients qui avaient interrompu l’aspirine, le risque d’évènement était augmenté d’un facteur 1,37 (IC95% [1,34-1,41]), soit un évènement supplémentaire pour 74 patients arrêtant l’aspirine. En prévention primaire et secondaire, les risques relatifs sont respectivement de 1,28 ([1,22-1,34]) et 1,46 ([1,41-1,51]), soit un évènement pour 146 sujets interrompant leur traitement, et un évènement pour 36 sujets.

« L’interruption de l’aspirine chez des patients présentant une maladie CV apparait particulièrement périlleuse », commentent les auteurs.

Les analyses en sous-groupes montrent, comme attendu, un sur-risque plus élevé avec l’âge, et au contraire, une diminution du sur-risque chez les sujets prenant par ailleurs un anticoagulant ou un autre antiplaquettaire.

On note également que le sur-risque à l’arrêt de l’aspirine ne diffère pratiquement pas entre les sexes, ni entre les sujets diabétiques et non diabétiques, et qu’il est curieusement (mais non-significativement) plus élevé en cas d’antécédents hémorragiques.    

Enfin, les auteurs soulignent que « le risque apparait rapidement après l’arrêt du traitement, et ne semble pas diminuer avec le temps ». Le plateau apparait entre 2 et 3 semaines après l’interruption.

 
L’interruption de l’aspirine chez des patients présentant une maladie CV apparait particulièrement périlleuse  Les auteurs
 

Appel aux décideurs en santé

Un dernier résultat met les choses en perspective. L’équipe suédoise a également suivi l’observance de 227 000 sujets naïfs vis-à-vis de l’aspirine, qui ont reçu une première ordonnance en cours d’étude. Ces sujets n’ont pas été inclus dans l’analyse principale, ne cumulant pas tous un an de traitement en fin d’étude. Et pour cause : 20% ne sont pas allé chercher l’aspirine correspondant à la seconde prescription.

« Nous confirmons le taux élevé d’interruption, déjà signalé dans des études précédentes », indiquent les auteurs, qui recommandent aux « décideurs en politique de santé de se focaliser sur des mesures simples pour assurer la prise correcte d’un médicament bon marché tel que l’aspirine, permettant des gains substantiels en santé publique ».

 
Le risque apparait rapidement après l’arrêt du traitement, et ne semble pas diminuer avec le temps  Les auteurs
 

 

Effet rebond ou thrombogénicité des très faibles taux ?

Des travaux expérimentaux ont suggéré un effet rebond à l’arrêt de l’aspirine, impliquant une élévation des taux de thromboxanes. Une hypothèse alternative a été publiée en 2010 par une équipe de Bordeaux. Chez l’animal, cette équipe montre en effet que de très faibles taux circulants d’aspirine ont, paradoxalement, un effet prothrombotique.  « Cette étude pourrait expliquer la causes des complications thrombo-emboliques observées après interruption de l’aspirine comme un effet de l’aspirine résiduelle plutôt que comme un effet rebond » explique l’équipe française, en ajoutant que ce résultat « souligne l’importance des faibles doses comme source d’effets secondaires à peine étudiée ».

A côté des patients qui interrompent purement et simplement l’aspirine, chez les patients qui ont une mauvaise observance, de tels mécanismes « pourraient jouer de manière plus ou moins continue » envisagent les auteurs suédois. 

 

 

Les analyses statistiques ont été réalisées par la société Statisticon, et payées par AstraZeneca.

Les Drs Sundström, Hedberg et  Oldgren ont participé à des groupes d’experts pour AstraZeneca.

P. Aarskog  est actuellement employé par AstraZeneca, et K.M. est un ancien employé.

Le Dr Thuresson est employé par Statisticon.

Le Dr Sundström participe à un groupe d’experts pour Itrim.

Le Dr Oldgren a reçu des honoraires de Bayer, Boehringer-Ingelheim, BristolMyers Squibb et Pfizer, en dehors de la présente étude.

 

 

 

 

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