Etude ACE : l’acarbose prévient le diabète, pas les évènements CV

Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

4 octobre 2017

Lisbonne, Portugal  —  Demi-succès pour l’acarbose dans ACE : chez des patients coronariens et présentant une tolérance réduite au glucose, l’inhibiteur de α-glucosidase réduit l’incidence du diabète, mais ne prévient pas les évènements cardiovasculaires.

Les résultats d’ACE (Acarbose Cardiovascular Evaluation), présentés lors du congrès de l’European Association for the Study of Diabetes (EASD17), sont également publiés dans le Lancet Diabetes Endocrinology[1].

Demi-échec, aussi, puisque par rapport aux travaux antérieurs, les résultats de cette étude internationale, menée entièrement en Chine, sont plutôt en retrait.

Glucor et génériques

L’acarbose (Glucor et génériques) disponible en France depuis 1994 est un inhibiteur compétitif des alphaglucosidases agissant au niveau de la bordure en brosse de l’intestin et qui réduit par conséquent l’absorption post-prandiale du glucose. L’acarbose diminue l’hyperglycémie en retardant l’absorption du glucose mais n’induit pas d’hypoglycémie.

Comme tous les antidiabétiques, il est indiqué en complément du régime alimentaire.

Ainsi, l’étude STOP-NIDDM, menée en 2002 chez des sujets prédiabétiques, mais à faible risque CV, avait montré une réduction du risque de passage au diabète. Une analyse secondaire, préspécifiée, suggérait en outre une réduction du risque CV, quoique sur un petit nombre d’évènements (47 évènements).

En 2004, une méta-analyse de 7 petits essais menés chez des diabétiques de type 2, allait dans le même sens, allant jusqu’à suggérer une réduction du risque CV d’un tiers. Aucun des essais inclus dans la méta-analyse n’était toutefois conçu pour tester l’hypothèse CV.

L’étude ACE (Acarbose Cardiovascular Evaluation) confirme donc que la prévention des hyperglycémies post-prandiales par l’acarbose limite le risque de passage au diabète, mais sans bénéfice CV.

Au demeurant, cet effet préventif vis à vis du diabète est lui-même modeste, avec une baisse d’incidence de 18% à 5 ans. Lors de la session consacrée à ACE, au congrès de l’EASD, plusieurs commentateurs ont souligné que les mesures hygiéno-diététiques sont nettement plus efficaces.

Cette critique est également avancée dans l’éditorial que signent les Prs Michael A. Nauck et Juris J. Meier (Université de la Ruhr, Bochum, Allemagne) : « d’autres mesures préventives, comme l’intensification des efforts visant le mode de vie, la metformine ou les thiazolidenediones semblent quantitativement plus efficaces ».

 
D’autres mesures préventives, comme l’intensification des efforts visant le mode de vie, la metformine ou les thiazolidenediones semblent quantitativement plus efficaces Prs Michael A. Nauck et Juris J. Meier
 

500 millions d’adultes prédiabétiques en Chine

Après, il y a une question de contexte. L’étude a donc été menée en Chine, où l’on dénombre 9,7% de diabétiques au sein de la population adulte, soit la bagatelle de 110 millions de personnes. « Plus alarmant encore, on compte 500 millions de prédiabétiques [données de 2013] », a rappelé le Pr Jean-Louis Chiasson (Université de Montréal, co-auteur d’ACE, ainsi que de STOP-NIDDM) en introduisant la session.   

Dans ces conditions, tous les moyens sont bons, y compris les moins bons.

« Je pense que c’est une étude très importante » a ainsi commenté le Pr Guangwei Li (Hôpital Fu Wai, Pékin, Chine). « Elle montre qu’il n’y a pas d’effet délétère [de l’acarbose] sur le plan cardiovasculaire, ni hypoglycémies, ni prise de poids ».

Dans un entretien avec Medscape International, le Pr Li a également signalé prescrire de l’acarbose à certains de ses patients diabétiques, en particulier chez les sujets nouvellement diagnostiqués, présentant une hyperglycémie modérée, mais des pics post-prandiaux élevés. Il juge l’acarbose « très utile » chez ces patients. 

 
En Chine, on compte 500 millions de prédiabétiques.
 

Critère primaire non satisfait

L’étude ACE est un essai de phase 4, menée entre 2009 et 2015 chez 6522 patients, consultants dans 176 hôpitaux chinois. Ces patients présentaient une maladie coronaire et une tolérance altérée au glucose.

Ces patients étaient âgés de 64 ans. L’effectif comportait 73% d’hommes. L’IMC était à 25,4 kg/m2, l’HbA1c à 5,9%, la glycémie à jeun, de 5,5 mmol/L, et la glycémie post-prandiale (2 heures), de 9,3 mmol/L.

Ces patients, qui recevaient une prévention secondaire (93% sous statine), ont été randomisés entre l’acarbose (50 mg 3 fois par jour) ou un placebo correspondant. Le suivi médian a été de 5 ans. Les analyses ont été effectuées en intention de traiter.

Le critère primaire, composite associant décès CV, infarctus du myocarde non fatal, AVC non fatal, et hospitalisation pour angor instable ou insuffisance cardiaque, est survenu chez 14,4% des patients traités par acarbose, contre 14,7% des patients du groupe placebo, soit 3,33 et 3,41 pour 100 personne.années respectivement (RR=0,98 ; IC95%[0,86-1,11] ; p=0,73).

Les analyses évènement par évènement ne font pas davantage apparaitre de différence entre les deux groupes de patients.

En ce qui concerne le diagnostic de diabète, son incidence est plus faible dans le groupe acarbose (13,3% ; 3,17 pour 100 personne.années) que dans le groupe placebo (15,8% ; 3,84 pour 100 personne.années). L’écart est cette fois significatif (RR=0,82 ; [0,71-0,94] ; p=0,005).

Enfin, s’agissant des effets indésirables (évalués chez tous les patients ayant reçu au moins une dose), les effets gastro-intestinaux arrivent en tête des causes d’arrêt de traitement ou de diminution de dose (7% dans le groupe acarbose, contre 5% dans le groupe placebo ; p=0,0007).

Les incidences des décès d’origine non-cardiovasculaire et des cancers ne différencient pas les deux groupes.  

On continue d’espérer un bénéfice CV

« Rien ne s’oppose à ce que ces résultats soient extrapolés à d’autres populations présentant les mêmes caractéristiques », écrivent les auteurs dans la discussion du papier.

Par rapport à STOP-NIDDM, l’absence de bénéfice sur le plan CV est évidemment une déception.

Pour les auteurs, « l’absence de bénéfice sur le plan CV pourrait refléter la plus faible dose d’acarbose (50 mg 3 fois par jour, vs. 100 mg 3 fois par jours dans STOP-NIDDM), la population plus âgée (64 ans vs. 54 ans dans STOPP-NIDDM), des différences sur le plan ethnique, ou encore  la prévention CV plus agressive dans ACE, par rapport aux standards de la fin des années 1990 ».

Quant à la diminution de l’incidence du diabète, bien que confirmée dans ACE (-18%), elle reste inférieure à ce qui avait été observé dans STOP-NIDDM (-25%).

« Bien qu’aucun effet direct de l’acarbose sur les critères CV n’ait été observé, un effet indirect ne doit pas être exclu », estiment les auteurs. « Le développement du diabète double le risque d’évènement CV majeur, et il se pourrait que l’acarbose réduise le risque CV à long terme en retardant ou en prévenant le diabète chez des sujets coronariens ».

Dans la conclusion de sa présentation, le Pr Rury Holman (Oxford University, Royaume-Uni), premier auteur d’ACE, a rappelé que l’étude Da Qing , qui était une étude de prévention du diabète chez des sujets intolérants au glucose par modifications du mode de vie, avait montré des résultats sur le plan cardiovasculaire après 23 ans de suivi.   

 

L’étude ACE a été financée par Bayer.

Les déclarations d’intérêt des auteurs figurent dans la publication.

 

 

 

 

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