Perception altérée des hypoglycémies : un phénomène adaptatif à risque chez les diabétiques

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

3 octobre 2017

Lisbonne, Portugal Considérée comme une complication à long terme du diabète, l'hypoglycémie asymptomatique peut avoir de graves conséquences. « Elle est associée à un risque six fois plus élevé d'avoir une hypoglycémie sévère », a rappelé le Pr Brian Frier (Queen's Medical Research Institute, Edimbourg, Royaume-Uni), lors du congrès de l’European Association for the Study of Diabetes (EASD 2017) [1].

Au cours d'une intervention consacrée aux effets à long terme des hypoglycémies, le diabétologue est revenu longuement sur cette complication peu évoquée, qui touche pourtant de nombreux patients diabétiques. Ceux-ci se retrouvent alors confrontés à des risques élevés de complications plus sévères, notamment au niveau cognitif. 

L'hypoglycémie asymptomatique, qui est en réalité une perte de sensibilité à l'hypoglycémie (en anglais Impaired Awarness of Hypoglycemia - IAH), apparait généralement à la suite d'épisodes répétés d'hypoglycémie. Les hypoglycémies nocturnes, souvent plus longues, représentent un facteur de risque majeur.

Un diabétique de type 1 sur cinq concerné

« Exposé de manière récurrente à de faibles niveaux de glucose, le système nerveux fini par s’adapter », a expliqué le Pr Frier. « Les seuils de glycémie à partir desquels se déclenchent les symptômes se retrouvent abaissés. Certains patients peuvent se sentir bien avec une glycémie à 2,2 mmol/L, sans aucun signe apparent d’hypoglycémie. »

Comparativement à ceux qui sentent venir les hypoglycémies, « les diabétiques ayant développé une insensibilité supportent mieux les faibles glycémies et récupèrent beaucoup plus facilement. » Mais, en cas d'hypoglycémie sévère, les conséquences sont tout aussi graves.

« Le risque d'avoir un niveau de perception altéré s'accroit avec l'allongement de l’insulinothérapie », précise le Pr Frier. Les diabétiques de type 1 y sont donc plus souvent confrontés: 1 patient sur 5 avec diabète 1 serait concerné, contre moins de 1 patient sur 10 dans le diabète de type 2.

Cette insensibilité est d'autant plus difficile à identifier que les signes et les symptômes d'une hypoglycémie varient d'un individu à l'autre, sont plus ou moins prononcés et dépendent également de l'âge du patient.

 
Exposé de manière récurrente à de faibles niveaux de glucose, le système nerveux fini par s’adapter  Pr Brian Frier
 

Réponse neurovégétative altérée

Lorsque le niveau de glucose est trop bas, les symptômes ressentis mettent en jeu plusieurs mécanismes. L'hypoglycémie est considérée comme significative à partir de 3 mmol/L, mais les signaux d'alerte peuvent être perçus bien avant, rappelle le diabétologue. 

« C'est à partir de 3,8 mmol/L, que sont normalement libérées les hormones de contre-régulation, comme le glucagon et l’adrénaline. » Alors que le glucagon stimule la glycogénolyse, l'action de l'adrénaline se traduit par des sueurs, des tremblements, une pâleur et des palpitations cardiaques.

Entre 2,8 et 3,2 mmol/L, le système nerveux central est en carence de glucose (neuroglucopénie), ce qui se manifeste par des maux de tête, des vertiges ou des troubles de la concentration. « Sous 1,5 mmol/L, la neuroglycopénie devient sévère et peut entrainer des convulsions, voire un coma. »

« Chez les patients devenus insensibles, cette réponse est déficiente. » Dans le cas du diabète de type 1, « les études montrent que la production de glucagon chute en moyenne au bout de cinq ans. Au-delà de 14 ans, la synthèse d'adrénaline est également altérée », a souligné le Pr Frier.

 
L'hypoglycémie est considérée comme significative à partir de 3 mmol/L, mais les signaux d'alerte peuvent être perçus bien avant Pr Frier
 

Sueurs et tremblements

« La déficience en hormones de contre-régulation en réponse à une chute de la glycémie est désormais reconnue comme une complication à long terme dans le diabète de type 1, mais aussi dans le diabète de type 2, » a-t-il précisé.

Conséquence: certains symptômes neurovégétatifs (sueurs, tremblements…) se manifestent beaucoup plus rarement et à un seuil de glycémie plus bas. Par contre, « les symptômes liés à la neuroglucopénie tendent à persister et deviennent prédominants ».

Moins aptes à identifier la survenue d'une hypoglycémie, les patients se retrouvent confrontés à un risque accru d'hypoglycémie sévère. Les dernières données montrent que « les patients atteints d'un DT1 ont six fois plus de risque d'avoir une hypoglycémie sévère ».

Ce sur-risque a notamment été mis en évidence dans une étude américaine qui a suivi plus de 500 patients diabétiques de type 1 [2]. En moyenne, 2,36 épisodes sévères par an ont été recensées chez les patients devenus insensibles, contre 0,38 chez ceux restés alertes.

 
Le risque d'avoir un niveau de perception altéré s'accroit avec l'allongement de l’insulinothérapie  Pr Frier
 

Autosurveillance rigoureuse

Si de récents travaux ont montré que la mortalité cardiovaculaire n'est pas pour autant accrue chez ces patients, les risques associés à une hypoglycémie sévère ne sont pas négligeables. Le diabétologue tient toutefois à rassurer: « cette insensibilité est réversible. Pour restaurer une sensibilité, il suffit d'éviter scrupuleusement les hypoglycémies ».

« Un objectif très difficile à atteindre », reconnait-il, d'autant plus que les patients concernés sont peu disposés à modifier leur comportement pour éviter des hypoglycémies, qu'ils ne ressentent pas. « Ils adhèrent moins facilement à des changements de traitement. »

En plus d'une sensibilisation et éventuellement d'un accompagnement spécifique, « l'autosurveillance de la glycémie doit être renforcée, en multipliant les mesures », afin d'ajuster à temps l'insulinothérapie. Le diabétologue défend également la prise régulière de petites collations pendant la journée. 

Il convient également d'envisager, selon lui, un changement de traitement et opter pour des molécules permettant un meilleur contrôle glycémique, avec moins d'hypoglycémie, en particulier nocturne.

 
Cette insensibilité est réversible. Pour restaurer une sensibilité, il suffit d'éviter scrupuleusement les hypoglycémies  Pr Frier
 

Plusieurs scores à disposition

Avant tout, il faut pouvoir identifier une hypoglycémie asymptomatique. « La première chose à faire est d'interroger les patients. Généralement, ils sont conscients d'un changement de perception », indique le Pr Frier. Ensuite, l’analyse des données issues de la surveillance de la glycémie permet de mettre en évidence des épisodes récurrents d’hypoglycémies.

Plusieurs tests sont également disponibles. Le plus simple reste le « Gold score » qui repose sur une seule question: « savez-vous quand débutent vos hypoglycémies? ». Le patient doit évaluer son niveau de perception entre 1 (toujours conscient) à 7 (jamais conscient). Un score ≥ 4 indique une altération notable du niveau de perception des hypoglycémies. 

 
La première chose à faire est d'interroger les patients. Généralement, ils sont conscients d'un changement de perception  Pr Frier
 

Le Clarke score s'appuie, quant à lui, sur huit questions, qui évaluent notamment la capacité du patient à gérer son diabète. « Les deux scores sont équivalents et fonctionnent bien ensemble, mais sont limités pour caractériser la perte de sensibilité », estime le Pr Frier.

Avec une équipe réunissant psychologue et diabétologue, le diabétologue a mis au point un autre système d'évaluation, basé sur 33 critères: le Hypo Awarness Questionnaire (HypoA-Q). Après validation dans de récents travaux [3], sa performance devrait faire l'objet d’une étude plus large.

 

 

 

 

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