Le score de fibrose sous-cutanée FAT pour prédire le succès de la chirurgie bariatrique

Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

13 septembre 2017

Lisbonne, Portugal  —  Un score de fibrose du tissu adipeux sous-cutané, évalué au moyen d’une simple biopsie, pourrait devenir un élément de prise de décision avant chirurgie bariatrique, et de suivi du patient après celle-ci. Selon les résultats présentés par le Dr Pierre Bel Lassen de l’équipe du Pr Karine Clément (Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris, Inserm UMRS 1166) lors du congrès de l’European Association for the Study of Diabetes (EASD17), et publiés simultanément dans le Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, les sujets obèses présentant un score de fibrose  > 2 (sur une échelle graduée de 0 à 3), présentent un risque accru d’un facteur 3 à 4 de présenter une faible réponse pondérale après dérivation gastrique de Roux-en-Y (DGRY) [1].

Dans ce travail, seuls les DGRY ont été inclus pour éviter les facteurs de confusion liés au type de chirurgie, il restera à vérifier que ces résultats s’appliquent à d’autres chirurgies bariatriques, et notamment  à la sleeve gastrectomie, qui est de loin le geste le plus fréquemment pratiqué aujourd’hui.

Attention, l’objectif du travail n’est aucunement d’exclure de la chirurgie les patients présentant un mauvais score et qui répondront mal à la chirurgie bariatrique. « Notre objectif en créant ce score n’est pas de remplacer les discussions multidisciplinaires, essentielles pour prendre en compte les données médicales et psychologiques du patient, avant de décider d’une chirurgie bariatrique », soulignent les auteurs. « Dans le contexte d’une médecine individualisée, [ce score] permettrait d’intensifier le suivi, les conseils nutritionnels et/ou le soutien psychologique », ajoutent-ils, en précisant toutefois que l’on ne sait pas encore si cette prise en charge renforcée pourrait améliorer la réponse pondérale chez ces patients.

 
L’objectif du travail n’est aucunement d’exclure de la chirurgie les patients présentant un mauvais score et qui répondront mal à la chirurgie bariatrique.
 

Evaluer la fibrose du tissu adipeux comme on évalue la fibrose du foie dans la NASH

Un certain nombre de facteurs ont déjà pu être corrélés à la perte de poids après chirurgie bariatrique : l’âge, la présence d’un diabète de type 2, la sévérité de ce diabète (notamment l’HbA1c), le profil psychologique. Toutefois, en associant tous ces paramètres dans un modèle multivarié, une étude de 2015 n’a pu expliquer que 14% de la variabilité interindividuelle de la  perte de poids après DGRY.

Les altérations structurelles du tissu adipeux, notamment l’infiltration inflammatoire et les dépôts de collagène périlobulaires et péricellulaires, lors du développement de l’obésité, sont connues.

Par ailleurs, deux publications de 2010 et 2014, issues de la même équipe, ont corrélé le collagène du tissu adipeux sous-cutané (coloré au rouge Sirius) à la perte de poids après chirurgie bariatrique.

Au passage, le mécanisme susceptible de relier cette fibrose à cette perte de poids après chirurgie, n’est pas connu. Mais les auteurs envisagent qu’une plasticité réduite du tissu sous-cutané pourrait jouer un rôle.

Lors de sa présentation, le Dr Bel Lassen a par ailleurs suggéré que la fibrose pourrait être « une cicatrice de variations de poids fréquentes et importantes chez certains obèses » – alias l’effet yo-yo.

Quel que soit le mécanisme, l’idée était donc de construire un score histologique semi-quantitatif de la fibrose du tissu adipeux sous-cutané sur biopsie, « similaire à ce qui se fait en hépatologie pour diagnostiquer la stéato-hépatite non-alcoolique (NASH).

 
La fibrose pourrait être « une cicatrice de variations de poids fréquentes et importantes chez certains obèses.
 

Le FAT score

Concrètement, le score évalue les dépôts périlobulaires et péricellulaires de collagène. Baptisé FAT (Fibrosis score of Adipose Tissue), il a été évalué dans un premier temps dans une cohorte d’essai, composée de 85 sujets tirés au sort parmi 564 patients ayant subi un DGRY entre 1998 et 2015. Dans un second temps, une cohorte de validation, comportant 98 autres patients, a été constituée.  En moyenne, ces 183 patients étaient âgés de 43 ans, 76% étaient des femmes, 39% étaient diabétiques, et l’IMC initial était de 46 kg/m2.

Le FAT score est gradué de 0 à 3. La concordance entre opérateurs était bonne, signalent les auteurs, similaire à la concordance des biopsies hépatiques dans la NASH (κ=0,76). Par ailleurs, le score est directement corrélé à la fibrose globale, quantifiée par la méthode standard (p<0,001).

Au total, les patients se répartissaient de la façon suivante :

Score = 0

Score = 1

Score = 2

Score = 3

33,9%

23,5%

25,1%

17,5%

 

Un an après le DGRY, la perte de poids absolue était de 40 kg en moyenne, soit 30% de baisse relative. La distribution a été segmentée en tertiles. Les patients  « mauvais répondeurs » (36%) présentaient une perte de poids < 28% du poids initial.

Un FAT score > 2 était significativement associé au statut de mauvais répondeur, y compris après ajustements pour l’âge, le diabète, l’HTA, le pourcentage de masse grasse et le taux d’interleukine-6 (cytokine pro-inflammatoire). Dans le modèle ajusté, le risque relatif de mauvaise réponse, associé à un score > 2 est de 3,6 (IC95%[1,8-7,2] ; p=0,003).

On note enfin que l’infiltration du tissu adipeux sous-cutané par des macrophages n’était pas, elle, corrélée à la perte de poids après DGRY.

 
Un FAT score > 2 était significativement associé au statut de mauvais répondeur.
 

Pour commencer, ce score est un outil de recherche clinique

En santé publique, la question de l’indication d’une chirurgie bariatrique, et du suivi des patients prend une importance croissante. « Le nombre d’intervention est en augmentation, et va selon toute vraisemblance continuer d’augmenter, maintenant que les recommandations sur le diabète lui font une place », notent les auteurs. « De l’ordre de 50.000 interventions sont réalisées chaque année en France », a précisé le Dr Bel Lassen dans sa présentation.    

Le FAT score peut-il jouer un rôle dans ce développement ?

Pour le moment, il présente des limites. « Ce score ne réussit à prédire la réponse que pour 72% des patients mauvais répondeurs, et requiert par conséquent des améliorations », notent les auteurs, qui suggèrent d’inclure « des facteurs biologiques ou psychologiques supplémentaires ».

Autre amélioration possible : la mesure du score sur plusieurs biopsies, même si la procédure est invasive. Pour le moment, « on ne connait rien de l’hétérogénéité du score », a reconnu le Dr Bel Lassen en réponse à une question de l’assistance.

Enfin un suivi plus long est nécessaire, puisque la perte de poids à 12 mois est encore susceptible d’évolution – dans un sens ou dans l’autre.

A ce stade, le FAT score « pourrait constituer un marqueur de la pathologie du tissu adipeux, pour affiner la caractérisation du patient dans la recherche clinique sur l’obésité », indiquent les auteurs. Cette recherche clinique pourra permettre de confirmer la valeur prédictive du score, et peut être de l’affiner pour une utilisation en routine. « En soins cliniques, le FAT score pourrait contribuer à l’identification des mauvais répondeurs et finalement, permettre une prise en charge plus personnalisée ».

L’étude a été financée par l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, un PHRC de la Direction de la Recherche Clinique,  l’Agence Nationale pour la Recherche, le programme « Investissements d’Avenir », la Fondation pour la Recherche Médicale, et le programme universitaire franco-israélien « Maimonide ».

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec le sujet.

 

 

 

 

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