Angioplastie chez un patient en FA : le dabigatran fait moins saigner que les AVK dans REDUAL-PCI

Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

8 septembre 2017

Barcelone, Espagne — Chez les patients en fibrillation auriculaire non valvulaire, et subissant une angioplastie-senting, le traitement par dabigatran et un inhibiteur du récepteur P2Y12 (clopidogrel ou ticagrelor), réduit les saignements par rapport à une trithérapie associant inihibiteur de P2Y12, aspirine et warfarine. Sur le plan thromboembolique, la bithérapie se révèle par ailleurs non inférieure à la trithérapie.

Ces résultats de l’étude RE-DUAL PCI ont été présents par le Pr Christopher Cannon  (Baim Institute for Clinical Research, Boston, Etats-Unis) lors du congrès de l’European Society of Cardiology (ESC 17), et publiés dans le New England Journal of Medicine [1].

On estime que 5 à 8% des patients revascularisés par angioplastie sont en FA, et que 25% des patients en FA sont porteurs d’une maladie coronaire qui impliquera une angioplastie à plus ou moins long terme.

Le dabigatran n’est pas le seul AOD testé dans cette indication. L’an dernier, dans l’étude PIONEER-AF-PCI, présentée au congrès de l’American Heart Association (AHA) 2016, le rivaroxaban avait déjà montré une réduction des hémorragies par rapport aux AVK. On attend par ailleurs les  études AUGUSTUS, menée avec l’apixaban, et ENTRUST-AF PCI , menée avec l’edoxaban.

2725 patients en FA

RE-DUAL PCI est une étude menée chez un total de 2725 patients, randomisés par 414 sites à travers 41 pays.

Ces patients étaient âgés de 70 ans en moyenne, les trois quarts étaient des hommes. Les insuffisances rénales avec créatinine < 30 ml/min étaient exclues.

Tous ces patients étaient atteints de FA (50% de FA paroxysmale), et pouvaient être anticoagulés avant l’angioplastie, ou non. Le score CHA2DS2-VASc moyen était de 3,5 ; le score HAS-BLED, de 2,7. L’angioplastie a été réalisée pour syndrome coronarien aigu dans 50% des cas. On relève l’implantation de stents nus chez 17% des patients.

Tous ces patients ont reçu un inhibiteur de P2Y12, clopidogrel (75 mg/j) ou ticagrelor (2x 90 mg/j) durant 12 mois. Le choix était laissé au médecin traitant : 12% ont prescrit du ticagrelor.

Par ailleurs, un tiers des patients ont reçu 2x110 mg/j de dabigratran (Pradaxa®, Boehringer Ingelheim), un autre tiers a reçu 2x150 mg/j, les patients restant recevant un AVK (temps passé dans l’INR 2-3 : 64%) et de l’aspirine (< 100 mg/j) durant 1 mois en cas d’implantation d’un stent nu, et 3 mois en cas d’implantation d’un stent actif : « une approche conforme à l’évolution des pratiques et des recommandations, » notent les auteurs, dans une allusion à l’étude WOEST , qui en 2012, avait remis en cause l’ajout d’aspirine à l’association clopidogrel-anticoagulant.

La durée moyenne du traitement a été de 12,3 mois, et le suivi a été prolongé durant 14 mois supplémentaires.

Critère primaire en faveur du dabigatran

Le critère primaire qui est un critère de sécurité (saignements majeurs ou cliniquement significatifs) est en faveur du dabigatran, avec une incidence de 15,4% dans le groupe 110 mg/j vs. 26,9% dans le groupe AVK (RR=0,52 ; IC95%[0,42-0,63] ; p<0,001 pour la non infériorité et pour la supériorité).

Pour la dose de 150 mg/j de dabigatran, l’incidence des hémorragies passe à 20,2%, tandis que dans le groupe comparateur AVK (après exclusion des patients les plus âgés à l’extérieur des Etats-Unis, qui n’avaient reçu que des doses de 110 mg), on compte 25,7% d’hémorragies (RR=0,72 ; [0,58-88] ; seul le p de non infériorité est significatif < 0,001).   

S’agissant spécifiquement des hémorragies intracrâniennes, les résultats sont également en faveur du dabigatran 110 mg (0,3% vs. 1,0% ; RR=0,30 ; [0,08-1,07] ; p = 0,06) ou 150 mg (0,1% vs. 1,0% ; RR=0,12 ; [0,02-0,98 ; p = 0,047).

Pas d’infériorité antithrombotique

S’agissant de l’efficacité antithrombotique, elle a été évaluée sur un critère associant décès, évènements thromboemboliques (infarctus du myocarde, AVC, embolisme systémique) et revascularisation en urgence, mais uniquement en associant les deux doses de dabigatran, et dans la perspective d’une non infériorité.

Dans ces conditions, les incidences d’évènements sont parfaitement superposables : 13,7% (dabigatran 110 + 150 mg/j) vs. 13,4% (AVK), (RR=1,04 ; [0,84-1,29] ; p=0,005 pour la non infériorité). Les écarts spécifiques entre le groupe faible ou forte dose, et le groupe triple thérapie, ne sont pas significatifs. 

On note des taux de thrombose de stent de 1,5% (n=15) dans le groupe dabigatran 110 mg versus 0,8% (n=8) dans le groupe AVK, et de 0,9% (n=7) dans le groupe dabigatran 150 mg versus strictement les mêmes chiffres  dans le contrôle AVK. Aucun écart n’est significatif.

Enfin, « les taux d’effets indésirables sérieux ne différaient pas significativement entre groupes », indiquent les auteurs.

« Les bénéfices en termes de saignements reflètent ceux déjà observés dans l’étude RE-LY , mais apparaissent amplifiés dans cette population de patients, caractérisée par un risque hémorragique particulièrement élevé » ajoutent-ils, en relevant que RE-DUAL est aussi une validation de WOEST sur l’inutilité d’ajouter l’aspirine à l’association d’un antiplaquettaire et d’un anticoagulant.   

L’étude RE-DUAL PCI a été financée par Boehringer Ingelheim.

Les déclarations d’intérêt des auteurs sont mises en ligne avec le texte entier de l’article sur NEJ.org.

 

 

 

 

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