POINT DE VUE

Prédiction du risque cardiovasculaire chez le diabétique : quelles nouveautés ?

Pr Ronan Roussel, Pr Pierre Gourdy

Auteurs et déclarations

16 octobre 2017

Enregistré le 14 septembre 2017, à Lisbonne, Portugal

Activité physique de « loisir », troubles du rythme, métabonomique et génétique : le point sur les nouvelles stratégies de prédiction du risque cardiovasculaire chez le diabétique, avec Pierre Gourdy et Ronan Roussel.

TRANSCRIPTION

Ronan Roussel — Bonjour, bienvenue sur le plateau de Medscape, à Lisbonne. Nous sommes en direct à l’EASD 2017. Je suis Ronan Roussel, diabétologue à Paris. Et avec Pierre Gourdy, diabétologue au CHU de Toulouse, nous allons revenir sur certaines des études présentées à cet EASD. Donc c’était très riche, avec beaucoup de gros essais, comme on est maintenant habitués à les voir, et on est d’ailleurs parfois surpris d’une certaine lassitude, une nonchalance avec les résultats — pour l’étude EXSCEL par exemple, lorsque la réduction de la mortalité a été évoquée, personne n’a applaudi, alors que jadis on applaudissait pour beaucoup moins que ça. Alors là, on va plutôt évoquer des études portant sur le risque cardiovasculaire, des diabétiques de type 2, mais aussi des type 1 et moins de médicaments. Donc toute une session sur notamment la prédiction du risque – Pierre, qu’est-ce qu’on peut en dire en substance ?

Pierre Gourdy — Alors on peut dire beaucoup de choses. C’est vrai qu’on est un peu blasés, mais les grandes études écrasent quand même un peu le reste du programme. En fait, ce congrès EASD est extrêmement riche avec de multiples communications et j’ai assisté à une session qui était consacrée à l’évaluation du risque cardiovasculaire et des facteurs qui sont susceptibles de l’influencer. L’intérêt de cette session est qu’on était très proches des conditions de vraie vie, puisque la plupart des communications utilisaient des bases de données extrêmement larges avec plusieurs, parfois des dizaines de milliers de patients.

Étude FINNDIANE : activité de loisir régulière et réduction du risque CV

Pierre Gourdy — La première communication était particulièrement intéressante parce qu’elle met en avant l’intérêt de l’activité physique. L’activité physique, on a souvent l’habitude d’en parler chez le patient obèse et dans le diabète de type 2, et là il s’agissait d’une étude qui était consacrée au diabète de type 1. C’est une étude observationnelle, à la scandinave, qui est suivie en Finlande et qui s’appelle FinnDiane. [1] C’est un registre, une cohorte qui est suivie depuis plusieurs années (plus de 10 ans) et qui regroupe quelques milliers de patients diabétiques de type 1.

L’analyse qui a été présentée a porté sur environ 3500 patients et a tenté de corréler le niveau d’activité physique — alors ce n’est pas l’activité physique sportive, ni l’activité physique du quotidien, mais ce qu’on appelle « l’activité physique de loisir », c’est-à-dire combien de temps dans la semaine on consacre à faire une activité physique, quelle qu’elle soit…

Ronan Roussel — Du genre la marche quand on se rend à son métro ?

Pierre Gourdy — Cela peut être de la marche, cela peut être une activité sportive, et il y a des index qui permettent de calculer à la fois la durée et l’intensité de cette activité physique. Donc cette analyse a mis en corrélation le niveau d’activité physique de loisir et la mortalité et la survenue d’événements cardiovasculaires au cours des 10 ou 11 années de suivi. Les résultats sont vraiment très intéressants, puisqu’ils montrent que plus l’activité physique est présente, meilleur est le pronostic. Donc, on limite la mortalité, on limite la survenue des événements cardiovasculaires.

Ronan Roussel — Alors, est-ce qu’on limite ou est-ce qu’elle est limitée ? Ce qui me gêne un peu avec ces registres-là, c’est évidemment le risque de confusion et que l’activité physique soit juste un marqueur. On se doute bien qu’un grabataire qui a fait un AVC au fond de son lit, il ne va pas beaucoup avoir d’activité physique de loisir, et pour autant ce n’est pas cela le problème qui lui a assombri son avenir…

Pierre Gourdy — Alors cela a fait partie de la discussion. Un certain nombre de facteurs de confusion et de biais ont été pris en compte — par exemple le niveau du risque cardiovasculaire, la prévention cardiovasculaire secondaire etc. Ils en ont oublié certains qui ont été rappelés dans le cadre des questions, comme par exemple la fonction visuelle qui peut conditionner et qui n’a pas été pris en compte.

Ronan Roussel — Eh bien oui, effectivement.

Pierre Gourdy — Et ils avaient pris une précaution que vous connaissez bien, qui est d’analyser séparément les patients qui ont une maladie rénale… qui peuvent aussi avoir un état de santé global bien moins bon. Alors ce qui est intéressant, c’est que dans cette population, qui était donc plus restreinte, on retrouve cette corrélation, mais ce qui est important ce n’est pas tellement l’intensité, ce n’est pas tellement la durée, c’est la fréquence des séances qui sortait comme le paramètre le plus pertinent, et en tout cas le plus prédictif de la mortalité et des événements cardiovasculaires. Donc il y a probablement un intérêt à conseiller une activité physique assez régulière.

Ronan Roussel — Et de couper sa journée, peut-être, d’une certaine façon — journée de travail vs des périodes qui ne sont pas des périodes de sport pour autant, mais de sortir, de marcher, de bouger. En tout cas, une intervention est possible. D’autres études dans cette session qui méritent d’être rapportées ?

Étude MAASTRICHT : défaut de l’adaptation du rythme cardiaque même chez les prédiabétiques

Pierre Gourdy — Il y a eu d’autres études intéressantes, là encore sur des cohortes dans des conditions de prise en charge classique. Une étude[2] qui a été réalisée au sud des Pays-Bas, à Maastricht, et qui s’est intéressée à une cohorte d’à peu près 2500 personnes — alors ce n’était pas que des diabétiques en fait, ces 2500 personnes avaient toutes eu une classification vis-à-vis de leur statut métabolique. On avait fait une hyperglycémie provoquée par voie orale initiale et on avait un groupe de sujets strictement normoglycémiques, un groupe de sujets diabétiques de type 2, et un groupe de sujets prédiabétiques, soit sur les résultats de l’hyperglycémie provoquée par voie orale, soit sur le résultat de la glycémie à jeun. Et tous ces sujets ont accepté de porter un Holter ECG pendant 24 heures. L’analyse sur un nombre considérable de Holter ECG interprétables montre que l’hyperglycémie est très rapidement associée à un défaut de l’adaptation du rythme cardiaque au cours de la journée.

Ronan Roussel — En aigu, alors ?

Pierre Gourdy — Voilà. C’est ce qui est intéressant — il y a probablement dans le groupe des patients diabétiques des personnes qui ont déjà une atteinte, une neuropathie, c’est-à-dire une atteinte assez évoluée de la commande neurovégétative du système cardiovasculaire. Mais ce qu’ils ont observé, c’est que même chez les prédiabètiques, et lorsqu’ils prennent la population globale et qu’ils corrèlent avec la glycémie à jeun ou avec l’HbA1c, on voit très précocement des altérations de l’adaptation du rythme cardiaque. Ce qui veut dire que l’hyperglycémie en elle-même pourrait avoir un rôle assez délétère.

Ronan Roussel — Et l’hyper, pas l’hypo ?

Pierre Gourdy — Alors, ça n’a pas été analysé dans ce sens-là…

Ronan Roussel — … parce qu’on connaît bien les troubles du rythme associés à l’hypoglycémie ; c’est même une partie du caractère potentiellement cardiotoxique des hypoglycémies qui est évoqué, peut-être pas si fréquent que cela, mais en tout cas peut être avéré, du fait de troubles du rythme induits par les hypo sur un terrain probablement vulnérable.

Ce qui est rapporté là fait référence avec un autre poster que j’ai vu commenter, qui était réalisé au Royaume-Uni cette fois-ci, avec une mise en relation de la même façon : Holter glycémique/Holter ECG et où était étudié non pas l’effet des hypoglycémies, mais l’effet des périodes d’hyperglycémie — plus de 15 mmol/L — et en montrant une différence — alors, ce n’est que de l’observation et de la corrélation — entre ce qui survient préférentiellement en situation d’hyperglycémie entre le jour et la nuit. Comme si notre statut hormonal, qui diffère entre le jour et la nuit, nous mettait dans une prédisposition à avoir des troubles du rythme qui étaient plus marqués la nuit en fait. Et a on a tous en tête le « dead in bed syndrome » qu’on rapporte en général aux hypoglycémies qui peuvent être mortelles exceptionnellement. Mais peut-être que les hyperglycémies sont aussi inductrices de troubles du rythme. C’est important, parce que dans le diabète, on connaît bien le risque d’ischémie, de coronaropathie, mais il y a aussi un risque de trouble du rythme qui est bien plus important, de fibrillation auriculaire et on sait que l’insuffisance cardiaque est plus fréquente et c’est parfois une insuffisance cardiaque d’origine rythmique.

Pierre Gourdy — Oui. Tout à fait. Je pensais en fait à un lien entre cette communication et la conférence inaugurale, la Lecture Claude Bernard qui a été donnée par Bernard Thorens [3] et qui montrait que tout notre organisme — quasiment tous les organes — sont capables de percevoir les niveaux de glucose. On a ce qu’on appelle des « sensors » qui ensuite vont modifier le fonctionnement de l’organisme. Et ce qui est intéressant, c’est qu’il y a des « sensors » cérébraux dans plusieurs structures du système nerveux central qui sont très corrélés au système nerveux végétatif. Et probablement que le niveau de glycémie va avoir des conséquences sur le système cardiovasculaire, sur d’autres. Dans cette étude aux Pays-Bas, il n’a pas été mis en évidence de seuil – on a l’impression que, finalement, on a une adaptation assez fine au niveau d’hyperglycémies ou voire d’hypoglycémies. Et si on rajoute à cela une atteinte de neuropathie, on a probablement des dysfonctionnements majeurs comme tu viens d’évoquer.

Étude DA QING : stratégie métabonomique

Ronan Roussel — En termes de prédiction du risque, il y avait aussi une étude utilisant des nouvelles technologies : la métabonomique. Est-ce que ces nouvelles technologies vont permettre — parce que bon, on connaît tous la prédiction Framingham, il y a pas mal d’outils, de scores maintenant qui sont simples et pourtant peu utilisés — d’avoir des avancées technologiques qui vont vraiment changer le jeu, ou ce n’est que du bruit scientifique ?

Pierre Gourdy — Cela commence. Ce qui est intéressant, c’est que dans la prédiction en général (c’est vrai pour le risque de complications, c’est vrai aussi pour la survenue du diabète lui-même) on sent vraiment une progression. Il y a des approches qui étaient des approches de score clinique, puis on a eu beaucoup d’espoir fondé sur la génétique (il y avait la prédisposition génétique), et on est en train de rajouter des technologies et des couches supplémentaires en termes de technologie. Une des dernières qui a fait l’objet d’une communication ici à l’EASD 2017 est cette métabolomique ou métabonomique qui permet d’identifier des molécules sans qu’on n’ait hypothèses a priori.

Ronan Roussel — Dans un fluide biologique ?

Pierre Gourdy — Oui. Là, c’était dans le plasma et ce sont des données qui ont été présentées dans une population chinoise qui avait participé à une étude de prévention du diabète par des mesures de modification du style de vie, l’activité physique en particulier.

La Da Qing Study. [4] Ce qui est intéressant dans cette étude, c’est que maintenant on a un recul de 25 ans, ce qui permet de corréler finalement les valeurs initiales avec beaucoup plus de certitude sur la survenue d’événements…

Ronan Roussel — C’était sur des prélèvements aussi anciens que ça ?

Pierre Gourdy — C’était sur des prélèvements qui avaient été réalisés dans les premières années, c’est-à-dire dans la phase d’intervention de l’étude. Ils ont identifié deux facteurs lipidiques — je ne vais pas rentrer dans le détail des noms —, deux types de lipides un peu particuliers qui étaient bien corrélés et qui surtout apportaient un effet prédictif supplémentaire au score classique. On est encore loin de l’utilisation en pratique, mais cela illustre bien le fait que la stratégie est en train de changer et que probablement on va revenir sur des scores de prédiction qui vont englober différents aspects et qui pourraient, dans 10 ou 15 ans, nous permettre d’avoir une cartographie individualisée beaucoup plus précise.

Ronan Roussel — Probablement que c’est vraiment un enjeu considérable, parce qu’en amenant des outils qui baissent bien ce risque, on pense notamment à des médicaments du diabète, mais ils sont bien souvent coûteux et il faudra sans doute individualiser le traitement aussi à ce niveau-là pour focaliser ces interventions coûteuses chez les personnes qui sont réellement à risque et ne pas embêter tout le monde nécessairement.

Thérapie ciblée et génétique

Pierre Gourdy — Oui. C’est une très bonne remarque et cela m’amène à faire un petit commentaire sur une des conférences plénières [5] qui a eu lieu hier en fin d’après-midi : c’est Ewan Pearson (Université de Dundee, Écosse), qui est un généticien et qui consacre maintenant toute son activité de recherche à prédire la réponse au traitement dans le diabète. Il a montré des résultats non publiés qui sont intéressants. Il a travaillé sur les différentes classes thérapeutiques, mais il a montré hier soir, des résultats non publiés sur les réponses aux agonistes du récepteur du GLP-1, en montrant qu’il existait des variants sur ce récepteur qui conditionnent la réponse en termes de baisse de la glycémie et de baisse de l’HbA1c.

Ronan Roussel — Et de tolérance aussi ?

Pierre Gourdy — Alors il ne l’a pas étudié sur le versant de la tolérance. Cela a été fait pour la metformine et pour les glitazones, mais pas encore pour les GLP-1. En fait, il y a des variants il a montré deux variants sur le récepteur. Les patients qui n’ont pas le variant dans une cohorte de plusieurs milliers de sujets traités avaient une baisse d’hémoglobine glyquée qui était de l’ordre de 1,5 % et les patients qui étaient porteurs de deux variants ou plus, avec un certain degré d’inactivation, ou en tout cas de diminution d’activité, n’avaient qu’une réponse, une baisse de 0,8 ou 0,9 %.

Ronan Roussel — Permettant de faire un tri, éventuellement. Alors la génétique, depuis le MODY, on ne voyait pas à quoi cela allait servir, mais finalement il y a peut-être une utilité. Merci beaucoup Pierre. Merci de votre attention. À bientôt.

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....