Enregistré le 29 août 2017, à Barcelone, Espagne
En direct du congrès de l’European Society of Cardiology (ESC) 2017, Marie-Christine Malergue et Walid Amara expliquent et commentent les nouvelles recommandations européennes dans les valvulopathies.
TRANSCRIPTION
Walid Amara — Bonjour et bienvenue sur Medscape. Je suis Walid Amara, cardiologue et rythmologue à Montfermeil. Je suis heureux d’être ce jour avec vous et le Dr Marie-Christine Malergue (cardiologue et échocardiographiste à Paris).
Nous allons parler des dernières recommandations européennes de prise en charge des valvulopathies, qui viennent juste d’être actualisées. Nous avons la chance d’avoir avec nous une experte.
Nouveautés sur la valve aortique
Walid Amara — Premièrement, on va parler de la valve aortique, puisqu’il a beaucoup d’actualités. D’abord, les critères de sévérité de ce rétrécissement aortique : quelles ont été les nouveautés? En gros, maintenant, un cardiologue doit-il continuer à faire son équation de continuité pour tout le monde ou pas?
Marie-Christine Malergue — D’abord, pourquoi ces nouvelles recommandations? Je vous rappelle que les précédentes datent de 2012 (elles avaient été orchestrées par Alec Vahanian). L’explosion des procédures interventionnelles et de l’imagerie, dans certains domaines bien spécifiques, fait qu’il fallait absolument refaire ces recommandations. Si on prend la première des valves, la plus classique, la plus fréquente, la valvulopathie aortique, eh bien oui, sur les critères de sévérité, les deux paramètres essentiels sont la Vmax supérieure à 4 m/s et le gradient moyen supérieur à 40 mm Hg. Donc, si on a ces deux critères, on n’a « pas de souci à se faire », le RAC est serré. Par contre, quand on hésite, c’est-à-dire qu’on n’a pas ces paramètres (c.-à-d. Vmax < 4 et gradient moyen < 40), là on va faire la surface et on va pouvoir déterminer les différents types de sténose aortique, bas débit paradoxal ou bas débit/bas gradient dans les dysfonctions VG.
Walid Amara — Alors, justement, bas débit paradoxal : on en était à l’écho-dobu… Qu’est-ce qu’on a de nouveau maintenant?
Marie-Christine Malergue — L’écho-dobu est réservée essentiellement pour voir la réserve contractile dans les fractions d’éjection abaissée. Dans le bas débit paradoxal, la fraction d’éjection est normale, donc déjà, on voit très bien qu’il va falloir qu’on discrimine dans les bas débits, ceux qui ont un volume d’éjection conservé et ceux qui ont un volume d’éjection abaissé. Alors, dans le bas débit/bas gradient, c’est bien sûr la dobutamine qui reste tout à fait d’actualité et qui permet de voir s’il s’agit vraiment d’un rétrécissement aortique serré ou d’une pseudo-sténose associée à une cardiomyopathie dilatée, quelle qu’en soit l’origine. Donc, on estime avec la dobutamine la réserve contractile. Par contre, en cas de bas débit paradoxal, la fraction d’éjection est conservée, en tout cas, peu altérée, et là il faut qu’on s’assure que le RAC soit serré pour pouvoir faire quelque chose. Dans ce cas-là, il y a des paramètres comme le score calcique, qui sont maintenant dans les recommandations — supérieur à 3000 pour l’homme, supérieur à 1800 pour la femme — et qui semblent être un critère dans ce cas précis du bas débit paradoxal pour confirmer la sévérité de la sténose aortique.
Walid Amara — Le rétrécissement aortique asymptomatique : on a été à l’épreuve d’effort, il y a eu des publications sur l’écho d’effort. Alors, l’écho d’effort, qu’est-ce qu’elle devient, finalement?
Marie-Christine Malergue — Alors là, curieusement, l’écho d’effort disparaît. L’épreuve d’effort ne disparaît pas. On est bien d’accord, l’épreuve d’effort reste un examen essentiel sur un RAC asymptomatique — il faut bien s’assurer que le patient est asymptomatique. Donc, là, l’épreuve d’effort et, en particulier, ces deux critères — l’apparition de symptômes à l’effort et la chute tensionnelle à l’effort — ce sont vraiment des paramètres durs qu’on va considérer comme probablement nous poussant à faire quelque chose chez ce patient. Par contre, l’écho d’effort, qui avait vraiment suscité beaucoup d’intérêt, mais qui reposait sur peu d’études — c’était l’augmentation du gradient moyen de plus de 20 mm Hg, c’était l’apparition d’une HTAP à l’effort — tout cela est un peu remis en question, probablement parce qu’on n’a pas suffisamment de séries de patients publiées. Donc on va rester, pour l’instant, sur l’épreuve d’effort qui, par contre, est tout à fait conseillée dans ce cas-là.
Walid Amara — Mais il y a les autres marqueurs biologiques.
Marie-Christine Malergue — Alors, il y a les marqueurs biologiques, comme le BNP, qui arrivent aussi et on a quand même beaucoup d’arguments pour nous diriger sur ces patients.
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Citer cet article: Nouvelles recommandations européennes sur les valvulopathies - Medscape - 6 sept 2017.
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