POINT DE VUE

L’actualité des lipides à l’ESC 2017

Pr Gabriel Steg, M. John Chapman

Auteurs et déclarations

5 septembre 2017

Étude FOURIER : sécurité de l’anti-PCSK9 évolocumab

Gabriel Steg — L’autre grande classe thérapeutique qui est en pleine l’ascension, c’est celle des inhibiteurs de PCSK9. Je ne rentrerai pas dans la discussion coût/efficacité — cela reste toujours des médicaments très coûteux et dont l’indication va certainement être nichée — mais ce sont des médicaments très puissants. Tellement puissants qu’ils abaissent le LDL-cholestérol à des valeurs qu’on avait rarement vues auparavant — il fallait vraiment des combinaisons de statines et d’ézétimibe pour arriver à descendre à des valeurs pareilles. On atteint, en routine, des LDL-cholestérols inférieurs à 40, parfois 30 et même, peut-être, 20 mg/dL. Alors, une des grandes questions est : « est-ce que c’est sûr? Est-ce que cela n’est pas dangereux de descendre à des valeurs aussi basses de LDL-cholestérol ? » On connaît tout le bruit de fond qu’il y a dans les médias grand public sur le fait qu’abaisser le cholestérol serait dangereux pour l’organisme. On a des données de l’étude FOURIER sur les malades qui ont atteint un LDL-cholestérol très bas sous évolocumab.

John Chapman — Oui, Bob Giuliano (Brigham et Women’s Hospital, Boston) a présenté les données. C’est une analyse [en 5 groupes selon les taux de cholestérol-LDL] analysés tous les 0,5 mmol/L (c’est-à-dire, tous les 20 mg/dL). L’analyse commence [au plus haut] à 100 mg/dL, allant [au plus bas] jusqu’à 20 mg/dL de LDL-cholestérol, sur traitement par l’évolocumab sur un fond de statines. Ce qui est remarquable, c’est qu’il y a un rapport « monotone ». C’est-à-dire que plus on baisse le taux de LDL sur cette ligne de 100 mg/dL jusqu’à en dessous de 20, on a un rapport quasiment constant du bénéfice par rapport à la réduction graduelle en LDL-cholestérol. Et le profil de sécurité, il n’y a aucun signal, même en dessous de 20 mg/dL. Alors, ne soyez pas étonnés parce qu’il y avait déjà [une tendance] dans l’essai IMPROVE-IT (avec statines et ézétimibe) - au-delà de 1000 patients si mes souvenirs sont corrects – où il y avait déjà des valeurs de LDL-cholestérol bien en dessous de 1 mmol/dL ou 40 mg/dL et où il n’y avait pas un signal de sécurité. Autrement dit, on commence à avoir un corps de données qui soutiennent le principe que plus on baisse, plus on gagne en diminution d’événements.

Alors pourquoi est-ce important ? Parce que dans des études de régression, en utilisant de l’ultrason intravasculaire, il a été observé — dans l’étude GLAGOV, dans les études de statines ASTEROID, SATURN, etc. — que lorsqu’on arrive à un taux de LDL en dessous de 70 mg/dL, bien entendu on observe de la régression, mais il a toujours une proportion des patients qui progressent. Autrement dit, l’hypothèse à l’heure actuelle est que plus on peut baisser, plus on va augmenter la proportion de patients qui régressent et, justement, c’est ce que Steve Nicholls a présenté dans le symposium aujourd’hui. Autrement dit, de plus en plus on a un concept que plus on baisse le taux de LDL, plus on induit une régression, une stabilisation de plaques qui va de pair avec une réduction d’événements cardiovasculaires.

Gabriel Steg — Oui. L’histoire est parfaitement complète et « clean », comme tu dis, puisqu’il n’y a pas d’événements indésirables. En tout cas, on n’arrive pas détecter ni sur la cognition, ni sur le foie, ni sur la cataracte... ; enfin, toutes sortes de choses ont été regardées et il n’y a rien qui a été décelé. Donc cela est très rassurant et ouvre des perspectives thérapeutiques importantes.

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