POINT DE VUE

Spécial ESC : Gabriel Steg commente les résultats des grands essais cliniques

Pr Gabriel Steg

Auteurs et déclarations

30 août 2017

Enregistré le 29 août 2017, à Barcelone, Espagne

En direct du congrès de l’European Society of Cardiology (ESC) 2017, le professeur Gabriel Steg (Hôpital Bichat, Paris) commente les points marquants :

  • le traitement anticoagulant, avec les essais COMPASS (rivaroxaban + aspirine vs aspirine en prévention secondaire) et REDUAL-PCI (dabigatran vs anti-vitamine K chez des patients avec FA après stenting),

  • l’infarctus du myocarde dans VALIDATE (bivalirubine vs héparine chez patients STEMI et NSTEMI sous antiplaquettaires) et DETO2X-AMI (oxygénothérapie systématique chez patients avec IDM aigu),

  • la dénervation rénale chez des hypertendus résistants dans SPYRAL HTN-OFF MED, et

  • la nutrition, avec les résultats inattendus de la grande étude PURE : quels sont les bénéfices sur la moralité des régimes alimentaires 1) pauvres en graisses, 2) riches en hydrates de carbone ou 3) riches en fruits & légumes?

TRANSCRIPTION

Bonjour et bienvenue à l’ESC 2017. Je suis Gabriel Steg, de l’Hôpital Bichat, et je voudrais passer en revue avec vous une partie des résultats des grands essais cliniques ont été présentés à ce congrès très riche − probablement le plus beau congrès de cardiologie qu’on ait vu depuis de nombreuses années, à la fois par le nombre des grands essais qui ont été présentés, par leur impact et par le fait que, pour une fois, on a de nombreux résultats positifs. Deux grandes études qui concernent notamment le traitement anticoagulant ont été présentées.

Les traitements anticoagulants : étude COMPASS

La première, c’est COMPASS. Elle s’intéresse aux patients stables ayant une maladie artérielle stable, coronaire ou artérielle périphérique − essentiellement des coronariens pluritronculaires ou des artéritiques qui sont à distance de tout événement aigu. Pour ceux qui avaient un infarctus du myocarde, et c’était la majorité, le délai moyen entre l’infarctus et l’inclusion dans l’essai était de sept ans. Chez ces patients, le traitement habituel en prévention secondaire est le traitement antithrombotique, l’aspirine en monothérapie.

COMPASS s’est posé la question : maintenant qu’on a des anticoagulants qui sont faciles à manier (les anticoagulants oraux directs, et en particulier, les inhibiteurs du facteur X), est-ce qu’une petite dose de rivaroxaban (5 mg deux fois par jour) pourrait être plus efficace et aussi sûre que l’aspirine, ou est-ce que la combinaison de l’aspirine et d’une très faible dose de rivaroxaban (2,5 mg deux fois par jour) ne serait pas le meilleur traitement ? 

27 000 patients (9000 par bras) ont été tirés au sort dans cette étude en double aveugle pour recevoir aspirine seule, rivaroxaban seul (5 mg deux fois par jour) ou aspirine plus 2,5 mg de rivaroxaban deux fois par jour.

L’étude a été interrompue prématurément pour excès d’efficacité avec non seulement un critère de jugement primaire qui était largement atteint, mais en plus une réduction de la mortalité qui a certainement obligé le comité indépendant de surveillance de l’essai à l’interrompre prématurément pour des raisons éthiques. Ce que montre l’essai, c’est une réduction claire des événements cardiovasculaires par l’association rivaroxaban + aspirine, alors que le bras rivaroxaban seul n’a qu’une réduction non significative d’environ 10 % des événements contre 24 % dans le bras rivaroxaban/aspirine. Mais cette réduction des événements est conduite non pas, comme souvent, par une réduction des infarctus du myocarde, mais par une réduction de la mortalité cardiovasculaire, qui est statistiquement significativement réduite (20 % de réduction de la mortalité cardiovasculaire avec un p à 0,01) et une réduction même de la mortalité toutes causes, réduite de 18 % (p=0,01). Nominalement, si on est un puriste, ce p n’est pas suffisant pour conclure à une réduction statistiquement significative, car compte tenu de la multiplicité des comparaisons qui ont été faites, le seuil statistique qui est nécessaire pour déclarer la significativité pour un critère secondaire et de 0,0025, donc un seuil encore plus strict que celui qui a été atteint. Néanmoins, c’est un résultat extrêmement impressionnant : réduction des événements cardiaques, réduction des AVC – statistiquement significative, plus de 40 % de réduction des événements vasculaires cérébraux – et une réduction de la mortalité cardiovasculaire tout à fait spectaculaire.

Quel est le prix à payer pour cette efficacité ? Il y a eu une augmentation des hémorragies, une augmentation en valeur relative qui n’est pas négligeable pour les hémorragies majeures suivant la classification ISTH, une augmentation relative de 70 % des hémorragies sans augmentation statistiquement significative des hémorragies mortelles ou des hémorragies intracrâniennes, mais néanmoins, une tendance numérique qui est très claire. Donc, il est clair que ce médicament fait saigner. Alors, quel est le rapport bénéfice-risque ? On peut définir le bénéfice clinique net — il y a toutes sortes de façon pour le faire. Les investigateurs avaient préspécifié une façon qui montre à une réduction significative, un bénéfice clinique net statistiquement significatif pour le bras rivaroxaban/aspirine. À mon sens, la meilleure évaluation du bénéfice clinique net reste la mortalité toutes causes et, dans ce cas précis, elle est clairement dans le bon sens. Donc c’est un élément très intéressant pour la prévention secondaire, et il va probablement falloir se poser la question chez les patients artériels stables, les coronariens ou les artéritiques : faut-il désormais rajouter à l’aspirine en monothérapie une toute petite dose de rivaroxaban ? Peut-être faudra-t-il bien réfléchir à la sélection des patients pour éliminer ceux qui ont le plus fort risque de saignement.

J’ajoute que les résultats, qui ont été obtenus dans COMPASS, sont très homogènes. Ils s’appliquent aux hommes comme femmes, aux jeunes comme aux moins jeunes, aux artériels périphériques comme aux coronariens, ils s’appliquent dans toutes les régions du monde et, globalement, on ne voit pas de sous-groupes pour lesquels il y a une interaction statistiquement significative, ce qui est un élément évidemment extrêmement rassurant sur la qualité de l’essai. Je pense qu’on n’a pas fini de voir des résultats de l’étude COMPASS et on va beaucoup réfléchir sur quelle est la meilleure stratégie chez nos patients stabilisés dans la maladie artérielle coronaire. Faut-il poursuivre une bithérapie antiplaquettaire ou faut-il garder l’aspirine et introduire une faible dose de traitement anticoagulant avec les risques de saignement qui existe pour chacune de ces deux stratégies ?

Traitement....