FA : traiter les facteurs de risque au même titre que l’arythmie

Dr Catherine Desmoulins

Auteurs et déclarations

28 août 2017

Barcelone, Espagne – On pourrait présenter les résultats de l’étude néerlandaise RACE 3, livrés lors du congrès de l’European Society of Cardiology ESC 2017 , sous la forme d’une devinette.Après cardioversion(s) d’une fibrillation atriale (FA) permanente de survenue récente, quel traitement permet une augmentation de 12 % des patients qui restent en rythme sinusal à un an comparativement à la prise en charge standard [1] ?

La réponse est l’intervention précoce et optimale sur le substrat de la FA, à savoir la prise en charge des facteurs de risque.

Dr Isabelle C van Gelder

« Chez le plupart des patients, la FA résulte en partie de comorbidités telles que l’hypertension, l’insuffisance cardiaque ou l’obésité » explique le Dr Isabelle C van Gelder, investigatrice de RACE 3     (University Medical Centre, Groningen, Pays-Bas). « La FA est une maladie progressive qui malgré le traitement pharmacologique et interventionnel, conduit inexorablement à des modifications structurelles de l’oreillette gauche rendant de plus en plus difficile le maintien du rythme sinusal. Nous avons voulu tester l’impact d’une intervention précoce et intense sur les facteurs de risque de FA».

Etude randomisée ouverte

RACE 3* est une étude prospective multicentrique randomisée ouverte de  supériorité (14 centres aux Pays-Bas, 3 au Royaume-Uni). Les 250 patients inclus avaient tous une indication pour une cardioversion du fait d’une FA permanente symptomatique de survenue récente (délai médian de 3 mois pour     le diagnostic et de 2 mois pour la FA permanente). Ils devaient, par ailleurs, présenter les signes d’une insuffisance cardiaque légère à modérée de survenue également récente (délai médian de 2 mois). L’âge moyen des patients était de 65 ans et il s’agissait d’hommes dans 79% des cas. Le taux de NT-Pro BNP était d’environ 1000 et 29% avaient un FEVG < 45%.

Les patients ont été randomisés entre un groupe intervention « en amont » de la FA et un groupe intervention « standard ». La cardioversion a été réalisée 3 semaines après l’inclusion. Durant toute la durée de l’étude, les patients des deux groupes recevaient les traitements recommandés pour     l’insuffisance cardiaque et la FA (rythme).

Dans le groupe d’intervention, en plus du traitement sur la fréquence cardiaque recommandé, les sujets ont bénéficié de 4 traitements spécifiques des facteurs de risque.

                                   

4 traitements spécifiques du substrat de la FA           

1) Réadaptation cardiaque : activité physique, restriction calorique et éducation thérapeutique

           

2) Antagoniste minéralocorticoïde (ARM)

           

3) Statine

           

4) IEC/ARAII

           
           

Concernant les traitements pharmacologiques, des efforts de titration étaient faits pour atteindre la dose optimale.

En cas de récidive de FA, les patients pouvaient être traités par ablation, cardioversion ou traitement pharmacologique. Le critère de jugement primaire était la présence d’un rythme sinusal au moins 6 jours/7 à 1 an au Holter.

Les critères secondaires comparaient la taille de l’auricule, la fonction ventriculaire gauche, la capacité à l’exercice, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, la qualité de vie et les effets secondaires de la   thérapie d’amont.

Des raisons de traiter plus agressivement

A un an, la différence entre les deux groupes est largement significative 75 % (89/119) en rythme sinusal versus 63% (79/126), l’hypothèse de     supériorité est prouvée (0,021). Il n’y a pas eu de différence en termes de     nombre de chocs électriques ni de recours aux antiarythmiques entre les deux groupes. Race 3 ne parvient néanmoins pas à montrer un impact positif sur le remodelage auriculaire. Interrogée sur ce point, le Dr Rienstra a expliqué qu’aussi précoce que soit l’intervention dans RACE 3, il est déjà possible que des modifications irréversibles de l’auricule aient eu lieu.

« Cette étude devrait inciter à prendre en charge les facteurs de risque de FA au même titre que la FA elle-même pour améliorer le devenir des patients, a conseillé l’oratrice. L’intervention précoce sur les facteurs     de risque de FA, incluant les traitements pharmacologiques des facteurs de risque et l’intervention sur le mode de vie est possible et efficace sur le maintien du rythme sinusal chez les patients avec un FA persistante et une insuffisance cardiaque d’apparition récente. »

 
Cette étude devrait inciter à prendre en charge les facteurs de risque de FA au même titre que la FA elle-même pour améliorer le devenir des patients    Dr Isabelle C van Gelder
 

Faut-il ajouter que tout est déjà listé dans les recommandations, il suffirait de bien les appliquer…

*The Routine versus Aggressive upstream rhythm Control for prevention of Early persistent atrial fibrillation in heart failure study

                                   

Le Dr van Gelder a déclaré avoir réalisé un travail de recherché pour Medtronic. RACE 3 est une étude nationale hollandaise et multisponsor.

 

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