Obésité : la chirurgie fait maigrir, et après ?

Le blog du Dr Boris Hansel - Diabétologue et nutritionniste

« La chirurgie bariatrique est considérée aujourd’hui comme traitement de choix de l’obésité sévère en cas d’échec d’une prise en charge hygiéno-diététique multidisciplinaire », rappelle le Dr Hansel, pour souligner qu’il s’agit d’une « idée erronée, en tout cas dans sa formulation ».

Le propos ne vise pas à remettre en question l’efficacité de la chirurgie bariatrique, puisque, « quelle que soit la technique utilisée, elle conduit dans la majorité des cas à une perte de poids massive, fréquemment associée à une rémission de comorbidités comme le diabète ou les apnées du sommeil ».

Ce dont le Dr Hansel discute, c’est la place de la chirurgie bariatrique dans la prise en charge des patients.

L’obésité est une maladie chronique

L’obésité est une maladie chronique, que l’on ne sait pas guérir, rappelle également le Dr Hansel. Le rôle du mode de vie est majeur, la personne obèse ayant toujours, quoiqu’à des degrés variables, des difficultés pour choisir, préparer et consommer les aliments.

A quoi s’ajoutent des freins divers pour pratiquer des activités physiques.

Le traitement de l’obésité est donc avant tout basé sur un changement de mode de vie, que le Dr Hansel qualifie « d’indispensable, qu’il y ait ou non un projet chirurgical ».

« Ce changement est toujours efficace, même s’il est insuffisant pour obtenir une perte du poids importante car il reste un facteur sur lequel il n’agit pas vraiment : la sensation de faim exacerbée.

Si l’on considère, comme on le dit classiquement, la chirurgie bariatrique comme un traitement à proposer en cas d’échec des mesures hygiéno-diététiques, on laisse entendre que c’est une alternative au changement du comportement du patient et que l’on sera bien plus efficace avec la chirurgie.

Je pense pour ma part qu’il faut résonner autrement. Le changement de comportement vis-à-vis de l’alimentation, de l’activité physique, du sommeil, est le traitement de base, toujours utile et toujours efficace. Dans ces conditions, la chirurgie doit être perçue comme un traitement additionnel, adjuvant, pour agir là où le premier n’agit pas suffisamment : la sensation de faim et de satiété.

En voyant les choses de cette manière, on s’écarte également de la notion classique de « préparation nutritionnelle à la chirurgie ». Avec cette notion, la chirurgie viendra compléter le traitement nutritionnel que l’on démarre juste avant l’opération.

Non, la chirurgie n’est pas une récompense

Pour ma part, je n’ai jamais vu de changement après l’opération chez un patient qui n’avait rien modifié auparavant. Certes les patients maigrissent car ils ne peuvent que très peu manger au cours des 12 premiers mois après l’opération mais en gardant leurs mauvaises habitudes, la reprise de poids est plus que probable à moyen terme et à long terme. Pour ces patients il est donc faux de penser qu’ils changeront après la chirurgie car ils seront obligés.

Certains patients sont « accompagnés » pour suivre un régime alimentaire avant l’opération et perdre du poids. Mais là encore, la chirurgie est perçue comme l’aboutissement du projet et ce n’est pas le changement de comportement qui est perçu comme essentiel.

Cette attitude dans mon expérience est rarement meilleure que la précédente (pas de régime avant la chirurgie). D’ailleurs, une publication récente ^[1] a montré que les patients qui suivent une préparation diététique avant la chirurgie ne tirent aucun bénéfice sur la perte de poids à 6 et 12 mois par rapport aux témoins opérés sans cette préparation.

Faire évoluer les futures recommandations sur l’obésité

En résumé, j’espère que les futures recommandations pour la prise en charge de l’obésité ne parleront plus de traitement chirurgical mais de « traitement médicochirurgical » de l’obésité. La chirurgie sera alors considérée comme un traitement adjuvant de la prise en charge nutritionnelle et les mesures hygiéno-diététiques comme le traitement essentiel.

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