« Nous sommes au tout début de l’histoire », a souligné le Pr Greenberger.
D’après une analyse figurant dans le dossier pour la FDA, la comparaison du tisagenlecleucel, du bilinatumomab et de la clofarabine dans 3 essais différents, montre que le tisagenlecleucel est associé à un taux de survie globale à un an de 79,2 % (essai B2202) vs 38 % avec le bilinatumomab (von Stackelberg et coll. 2016) et à 20 % avec la monothérapie de clofarabine (Jeha et coll., 2006). En parallèle, les durées de survie globale moyennes sont respectivement de 16,6 mois*, 7,5 mois et 3 mois pour les trois produits.
« Ce type de réponse dans la LLA recidivante/réfractaire est absolument remarquable », a commenté le Pr Greenberger.
Quelle tolérance ? Quelle surveillance ?
« Ces cellules survivent probablement très longtemps [dans l’organisme]…ce qui est bien puisque vous voulez tenir la leucémie à l’écart mais, si vous développez des effets secondaires, ils peuvent également durer très longtemps. En outre, comme les cellules croissent et se multiplient, les effets secondaires peuvent s’aggraver », a expliqué le Pr Greenberger.
Des travaux sont d’ailleurs en cours pour incorporer un « interrupteur génétique » qui aurait la capacité d’inactiver les cellules CAR T.
En attendant, on ne sait pas si ces cellules vont persister tout au long de la vie du patient parce que les données actuellement disponibles ne portent que sur quelques année. Mais, ce qui est sur, c’est que « ces thérapies doivent faire l’objet d’une surveillance étroite », insiste l’expert.
Il semble notamment que chez certains patients les cellules CAR T s’attaquent aussi aux lymphocytes B sains. « Ce n’est pas un problème majeur, au moins pour le moment », parce que la déficience en lymphocyte B peut être corrigée en donnant des suppléments d’immunoglobulines, parfois sur le long terme.
Les effets secondaires les pires surviennent une à deux semaines après l’injection, lorsque les cellules CAR T se multiplient et attaquent les cellules leucémiques. Ces effets secondaires peuvent être très sévères voire mortels.
Les effets secondaires les plus sérieux qui ont été observés dans l’essai pivot étaient des syndromes de relargage des cytokines, qui ont été sévères chez près de la moitié des patients et des toxicités neurologiques qui se sont développées chez 44 % des patients.
Bien que ces effets secondaires soient sévères, ils ne sont pas plus sévères que ceux qui sont associés à la greffe de moelle osseuse ; ils sont différents. « après une greffe, il y a souvent une toxicité sévères qui touche de nombreux organes et aussi une toxicité neurologique », a toutefois souligné le Pr Greenberger.
Pour le Pr Greenberger, en raison des effets secondaires sévères associés aux cellules CAR T, la thérapie ne pourra être administrée que par des cliniciens expérimentés et dans des centres adaptés. Il précise que certains patients doivent être traités en soins intensifs ou être intubés.
A quel prix ?
Parce que la thérapie cellulaire CAR T n’est administrée qu’une seule fois et qu’elle est potentiellement curative, le prix devrait en être élevé. Des estimations autour de 300 000 à 500 000 dollars ont été mentionnées mais le coût pourrait être encore plus élevé.
Par comparaison, le coût moyen d’une greffe de moelle osseuse allogénique aux Etats-Unis est de 800 000 dollars et le coût d’une transplanttion autologue est environ de 350 000 dollars, selon le site Medigo.
Chez un enfant, le coût d’une transplantation oscille entre 75 000 et 200 000 dollars.
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Citer cet article: Leucémie : la FDA autorise la première thérapie génique par cellules CAR T - Medscape - 31 août 2017.
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