Cas clinique : AINS chez un sujet à risque CV

Douglas Paauw

Auteurs et déclarations

19 juillet 2017

La meilleure option : paracétamol

Bien que le paracétamol ne soit pas toujours en mesure de soulager suffisamment une douleur, les risques inhérents à la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ne doivent pas être sous-estimés. Ces risques peuvent en effet limiter l’utilisation de l’ibuprofène, du diclofénac, ou du célécoxib dans le cas de ce patient qui présente un antécédent d’IDM.

A ce jour, le rationnel concernant l’utilisation des opioïdes (comme l’oxycodone) pour soulager l’arthrose chronique, nécessite encore des évaluations.

AINS et risque d’IDM

Sur quelles bases rationnelles associons-nous prise d’AINS et risque cardiovasculaire ?

Des chercheurs danois ont récolté, sur une période 12 ans, les informations médicales et pharmacologiques de presque 100 000 patients âgés de plus de 30 ans, (moyenne d’âge 69 ans), hospitalisés pour prise en charge d’un premier épisode d’IDM [1]. Les risques relatifs (HR) concernant le décès et la survenue d’un deuxième IDM associé à la prise d’AINS ont été calculés. A un an, le RR pour le décès était de 1,59 (intervalle de confiance (IC) 95%, 1.49-1,69) tandis que celui pour l’IDM était de 1,3 (95% IC, 1.22-1.39). A 5 ans, le RR pour le décès était de 1,63 (95% IC, 1,52-1,74) et celui pour l’IDM de 1,41 (95% IC, 1,28-1,55). Bien que le RR à l’échelle individuelle soit modéré, il devient substantiel à l’échelle de la large population consommatrice d’AINS.

Utilisation à court terme

Qu’en est-il de la prise à court terme d’AINS ? Est-ce qu’un traitement de 3 à 5 jours pour une crise de goutte ou une blessure musculo-squelettique entraîne des risques pour le patient en post-IDM ? Oui.

Même un traitement court par la plupart des AINS commercialisés est associé à une augmentation du risque de décès et de deuxième IDM pour les patients ayant déjà un antécédent d’IDM.[2]

Absence d’antécédent d’IDM

Qu’en est-il des patients sans antécédent d’IDM ?

Une étude publiée en 2017 a conclu que la prise d’AINS par voie orale durant une infection respiratoire aiguë, triple le risque d’IDM (odd ratio ajusté (aOR), 3.41; 95% IC, 2.80-4.16) ; et la prise d’AINS par voie parentérale multiplie ce risque par 7 (aOR, 7.22; 95% IC, 4.07-12.81) comparativement au risque de base, c’est-à-dire pas de prise d’AINS ou absence d’infection respiratoire.[3]

Les AINS sélectifs

Le risque cardiovasculaire se pose aussi pour les AINS sélectifs du groupe des coxibs (anti-COX-2). Une grande méta-analyse [4] publiée en 2013 a évalué ce risque avec les AINS non sélectifs et les coxibs. Les analyses ont concerné 280 études menées contre placebo (124 513 participants, 68 342 années-personnes) et 474 essais incluant un AINS versus un autre AINS (229 296 participants, 165 456 années-personnes). Les paramètres étudiés étaient le décès, les évènements vasculaires et coronariens graves, l’AVC, l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, les complications des voies digestives supérieures (à savoir perforation, obstruction ou hémorragie).

Les coxibs et le diclofénac ont été associés à une augmentation du risque d’évènements vasculaires graves (RR pour les coxibs, 1,37; 95% IC, 1,14-1,66; p = 0,0009; RR pour le diclofénac 1,41; 95% IC, 1,2-1,78; p = 0,0036), mais surtout à une augmentation des évènements coronariens graves. 

L’ibuprofène augmente le risque d’IDM (RR, 2,22; 95% IC, 1,10-4,48; p = .0253). Tous les AINS, y compris les coxibs, doublent grosso modo le risque d’insuffisance cardiaque. Tous les AINS augmentent également le risque de saignement gastro-intestinal, bien que les coxibs semblent moins associés à cette complication (RR, 1,8; 95% IC, 1,17-2,81, p = .0070), alors que le naproxène l’est plus (RR, 4,22, 95% IC, 2,71-6,56, p < .0001).

Ce risque a été plus récemment confirmé dans un essai prospectif contrôlé et randomisé. PRECISION (Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety versus Ibuprofen or Naproxen) est un essai de grande envergure, multicentrique, non inférieur, randomisé en double-aveugle qui a analysé l’utilisation du célécoxib, de l’ibuprofène et du naproxène. [5] Les patients enrôlés consommaient des AINS dans le cadre d’une arthrose ou d’une polyarthrite rhumatoïde, et avaient un risque cardiovasculaire augmenté. Ils ont été randomisés entre célécoxib, ibuprofène et naproxène. Un premier ensemble de paramètres regroupant mort cardiovasculaire (y compris décès par hémorragie), IDM et AVC non fatals, a été mesuré afin de déterminer si le célécoxib était associé à un moindre risque cardiovasculaire. Dans le cadre d’une analyse en « intention de traiter », les évènements cardiovasculaires étaient présents chez 2,3% des patients dans le groupe célécoxib, 2,5% dans le groupe naproxène, et 2,7% dans le groupe ibuprofène. Ces différences n’étaient pas statistiquement significatives. Le risque de saignement gastro-intestinal était plus faible avec le célécoxib, et les évènements rénaux étaient plus fréquents avec l’ibuprofène.

Utilisation chez le sujet âgé

Qu’en est-il de l’utilisation des AINS chez les sujets âgés ?

Une étude publiée [6] dans les années 2000 a étudié 365 cas de sujets âgés (moyenne d’âge 76,6 ans) hospitalisés pour insuffisance cardiaque congestive (ICC), et comparés à 658 patients-contrôle (moyenne d’âge 75,1 ans) admis sans ICC. Les investigateurs ont observé que les patients consommateurs d’AINS avaient un odd ratio (OR) de 2,1 à l’admission pour ICC, et que l’OR augmentait de 10,5 fois en cas de première hospitalisation pour ICC et prise concomitante d’AINS. Le risque d’hospitalisation pour ICC était corrélé à la dose et à la durée de la prise de l’AINS.

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