3. Antibiothérapie
« La PNA simple sans signe de gravité relève du traitement ambulatoire » souligne le Dr Lefèvre-Scelles.
| Une hospitalisation est requise dans les cas suivants : -PNA hyperalgique ; -Doute diagnostique ; -Traitement per os impossible pour cause de vomissements ; -Raisons socio-économiques ; -Observance ; -Antibiotiques à prescription hospitalière. |
Quelle antibiothérapie ?
L’antibiothérapie doit démarrer dès la réalisation de l’ECBU, et adaptée à l’antibiogramme dès que possible.
Le choix du traitement probabiliste prend compte des taux de résistance – qui doivent être inférieurs à 10% - et se base sur l’écologie bactérienne du lieu de soin (avec des variations possibles selon les centres). Par conséquent, ni l’amoxicilline, ni l’amoxicilline-ac. clavulanique, ni le sulfaméthoxazole trimethoprime (TMP-SMX) ne peuvent désormais être utilisés pour traiter les pyélonéphrites.
Dans PNA simple sans facteur de gravité, le traitement, pour une durée de 10 à 14 jours (dans la plupart des situations), est à choisir entre :
fluoroquinolones (ciprofloxaxine, lévofloxacine, ofloxacine) en privilégiant la voie orale chaque fois que possible ; sauf si traitement par cette classe dans les 6 mois précédents ;
ou céphalosporines de 3eme génération, C3G (céfotaxime, ceftriaxone). En notant que la céfixime, seule C3G orale, n’est pas recommandée en première intention pour un traitement probabiliste, mais peut être utilisée en relai pour des PNA même simples, sans signe de gravité.
En cas de PNA avec facteur de risque de complication, les C3G doivent être prescrites en première intention.
Dans les pyélonéphrites graves (sepsis grave, choc septique), les recommandations comprennent l’hospitalisation et un bilan symptomatique avec mise en place d’une antibiothérapie par C3G en IV associé à un aminoside (amikacine) ou en cas d’allergie de l’aztréonam associé à de l’amikacine.
| Pyélonéphrites graves : tenir compte du risque BSLE Si sepsis grave OU geste urologique, -ET d’antécédents d’infection urinaire, de colonisation à entérobactérie BSLE (Bactéries productrices de bêta-lactamases à spectre étendu) dans les 6 mois ; Si choc septique ET/OU -antécédents d’infection urinaire, de colonisation à entérobactérie BSLE (Bactéries productrices de bêta-lactamases à spectre étendu) dans les 6 mois ; -utilisation de céphalosporine de deuxième ou troisième génération ou de fluoroquinolone dans les 6 mois -voyage récent en zone endémique -hospitalisation dans les 3 mois ou long séjour ALORS les carbapénèmes (imipenème ou méropénème) associées à de l’amikacine doivent être préférées. En cas d’allergie, il convient de prescrire de l’aztréonam associé à de l’amikacine. Un relai doit être proposé dès que le résultat de l’antibiogramme est disponible avec un arrêt rapide des carbapénèmes et une prescription orale avec les mêmes familles médicamenteuses que celles utilisées pour la pyélonéphrite sans signes de gravité. |
| Les « Take home messages » du Dr Antoine Lefèvre-Scelles Diagnostic clinique Attention à la population gériatrique Echographie aux urgences réservées aux formes compliquées PNA simple non compliquée : -prise en charge ambulatoire ; -pas d’imagerie ; -antibiothérapie courte par fluoroquinolones ; -pas d’ECBU de contrôle. PNA à risque de complication non grave à C3G Prise en compte du risque de résistance dès les Urgences |
| Le Dr Lefèvre-Scelles a déclaré ne pas avoir de lien d’intérêt. |
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Citer cet article: Comment gérer une pyélonéphrite aux urgences ? - Medscape - 26 juin 2017.
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