Quels sont les nouveaux traitements oraux adjuvants dans le diabète de type 1?

Pr Bertrand Cariou —  Oui, puis avec la possibilité, après, de formes hebdomadaires pour favoriser aussi l’adhérence par rapport aux injections…

Pr Alfred Penfornis —   Oui, bien sûr. Donc, un sujet à suivre.

Étude REMOVAL : Metformine dans le diabète de type 1

Pr Alfred Penfornis —   Pour rester dans le type 1, il y avait également une étude qu’on attendait avec un peu de curiosité : REMOVAL^[6]. Là aussi, des traitements en addition de l’insuline dans le type 1, mais dont l’objectif était peut-être un peu différent.

Pr Bertrand Cariou —  Oui, l’étude REMOVAL, c’est une étude anglaise académique soutenue financièrement par la JDRF, qui avait comme objectif d’essayer de démontrer le bénéfice cardiovasculaire de la metformine chez les diabétiques de type 1, avec, vu le degré de financement, l’impossibilité d’une étude de morbi-mortalité cardiovasculaire spécifiquement chez les diabétiques de type 1, qui nécessiterait de recruter un nombre extrêmement important de patients avec une durée de traitement qui n’est pas compatible avec ce type de financement. Donc, ils avaient fait le choix, puisque cela avait été montré dans le DCCT, notamment dans la prolongation du DCCT, l’étude EDIC, de faire des échos-Doppler carotidiens pour mesurer l’épaisseur intima-media et prendre ce critère intermédiaire de risque cardiovasculaire en prenant les diabétiques de type 1. Donc, metformine versus placebo, en mesurant l’épaisseur intima-media tous les ans pendant trois ans.

Pr Alfred Penfornis —   Oui, parce que cette épaisseur intima-media, dans l’étude DCCT/EDIC était bien corrélée aux événements cardiovasculaires. Les auteurs ont aussi rappelé que ce que l’on oublie peut-être souvent, c’est que finalement les patients diabétiques de type 1 payent un lourd tribut également aux pathologies cardiovasculaires — c’est la principale cause de mortalité, en tous les cas, à partir d’un certain âge — et là c’était des patients qui avaient plus de 40 ans et un long passé de diabète…

Pr Bertrand Cariou —  De mémoire, ils étaient à 35 ans de diabète.

Pr Alfred Penfornis —   Oui, 35 ans de diabète et ils avaient au moins trois facteurs de risque cardiovasculaire parmi un panel d’une dizaine de facteurs classiques. Donc qu’est-ce que cela a donné sur le critère principal, Bertrand ?

Pr Bertrand Cariou —  Le critère primaire est négatif. C’est-à-dire qu’il avait une tendance, mais qui n’était pas significative, à une réduction de l’IMT dans le groupe metformine comparé au groupe placebo sur la valeur moyenne de l’épaisseur intima-media. Par contre, le critère tertiaire est positif — cela fait un peu comme PROactive, à l’époque — sur la diminution de l’épaisseur maximale.

Pr Alfred Penfornis —   Donc, qui prend en compte, quelque part, la mesure des plaques d’athérome.

Pr Bertrand Cariou —  Exactement. Donc, une tendance (l’effectif n’était pas énorme, c’était environ 200 patients par bras), peut-être un défaut de puissance… Et après, si on revient sur qu’on a dit sur la sotagliflozine, puisque, je vous le disais, 0,35 % peut paraître pas beaucoup, la baisse d’hémoglobine glyquée observée sur les trois ans avec la metformine était modeste, de l’ordre de 0,14 %.

Pr Alfred Penfornis —   C’est ça, oui. Guillaume, tu veux rajouter quelque chose ?

Pr Guillaume Charpentier — Oui, parce que l’histoire de la metformine dans le type 1 c’est une vieille histoire pour laquelle on avait des convictions modestes, il faut bien le dire, et aucune donnée. Pendant longtemps, en désespoir de cause, chez des type 1 très instables un peu gros, on se disait « bon, l’obésité, le surpoids… » Alors on leur donnait de la metformine, mais je dois dire avec des résultats pas toujours, voire rarement, encourageants et on n’avait aucune donnée pour le faire. Donc, clairement, probablement, ce n’est pas ce qui va transformer l’hémoglobine glycosylée, mais cela revoit l’intérêt chez ces patients à multiples facteurs de risque vasculaire de redonner de la metformine, mais peut-être, pour d’autres, et cette fois-ci bonnes, raisons.

Pr Alfred Penfornis —   Cela a été un peu la conclusion des auteurs. J’ai découvert, moi, que la metformine était recommandée dans les recommandations britanniques et américaines en association à l’insuline chez les patients qui sont obèses très insulinorésistants pour réduire l’hémoglobine glyquée… et les besoins d’insuline.

Pr Guillaume Charpentier — Oui, sans aucun élément de preuve.

Pr Alfred Penfornis —   Très peu effectivement. Cette étude montre que, finalement, la réduction est comme tu l’as dit et que les doses d’insuline ne sont pas réduites. Le poids est réduit de 1,2 kg, le cholestérol LDL de 5 mg/dL. On sent qu’il y a un petit quelque chose probablement, mais est-ce que c’est suffisant…

Pr Bertrand Cariou —  Moi, je suis assez sceptique sur la généralisation étant donné les données de l’étude EMPAREG avec les inhibiteurs de SGLT2 et les résultats dont on vient de discuter sur la sotagliflozine, ou on attendra les résultats des autres inhibiteurs SGLT2 qui sont en cours. Peut-être qu’une des pistes en terme de protection cardiovasculaire serait… pourquoi pas de faire ce type d’étude de morbi-mortalité avec…

Pr Alfred Penfornis —   En ajoutant les agonistes du récepteur et les inhibiteurs SGLT1/SGLT2?

Pr Bertrand Cariou —  Je trouve qu’il y a plus de niveaux de preuve, à l’heure actuelle, en faveur de cette hypothèse, mais qu’il faudra vérifier spécifiquement dans le diabète de type 1.

Pr Alfred Penfornis —  Parfait. Donc, pas mal d’études très intéressantes dans le diabète de type 1.

Voir la 2e partie : Diabète de type 2 (effet du sommeil, boucle fermée à l’hôpital, et anti-PCSK9)

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Citer cet article: Quels sont les nouveaux traitements oraux adjuvants dans le diabète de type 1? - Medscape - 22 juin 2017.