POINT DE VUE

Adrénaline dans les états de choc de l’adulte

Dr Dominique Savary

Auteurs et déclarations

6 juin 2017

Le blog du Dr Dominique Savary –urgentiste, réanimateur

Ce mois-ci, le Dr Savary nous parle de l’adrénaline. Non pas dans l’arrêt cardiaque car sa place est controversée aujourd’hui mais dans la prise en charge des états de choc de l’adulte et ceci à travers deux étude récentes.

Choc cardiogénique

D’abord le choc cardiogénique. La mortalité stagne malgré une amélioration très nette de la prise en charge des syndromes coronariens aigus. Le traitement aujourd’hui est symptomatique, il vise à adapter le débit cardiaque du patient à ses besoins métaboliques par l’optimisation des conditions de charge et des ressources inotropes myocardiques. Pour ce faire, cela nécessite l’introduction des catécholamines.

L’étude finlandaise CardShock (Critical care, 2016) avait pour objectif d’analyser l’utilisation actuelle des catécholamines et leur impact sur les biomarqueurs cardiaques et rénaux au fil du temps de la prise en charge du choc cardiogénique.

L’étude a inclus 219 patients dans 9 hôpitaux et 8 pays européens dont la France.

Premier résultat intéressant, une mortalité globale à 90 jours élevée, à 41%. S’il semblait clair que la dopamine ne doit plus être utilisée dans le traitement du choc cardiogénique, cette étude montre une augmentation nette de la mortalité en cas d’utilisation isolée de catécholamine à effet vasoconstricteur prédominant, comme l’adrénaline chez des patients en choc cardiogénique. L’adrénaline augmentait la mortalité de façon significative avec un odd ratio à 5,2. Il existait en revanche dans cette étude un fort rationnel à l’utilisation des inodilatateurs dobutamine et lovosimendan qui cumulent un effet inotrope positif améliorant la contractilité myocardique et un effet vasodilatateur périphérique améliorant la post-charge.

Ce que je retiens : chez les patients les plus graves, l’association noradrénaline et dobutamine ou levosimendan est associée à un meilleur pronostic.

Choc anaphylactique

Dans le choc anaphylactique, l’adrénaline a bien sur toute sa place de par son action symptomimétique directe. Elle exerce un effet alpha adrénergique vasoconstricteur permettant une réduction de l’œdème des voies aériennes supérieures et une augmentation des résistances vasculaires périphériques. Et par son effet bêta 2 adrénergique, elle est bronchodilatatrice et elle agit directement sur l’activation mastocytaire ce qui permet une diminution du relargage des médiateurs favorables à l’anaphylaxie.

Vous retrouverez la place de l’adrénaline dans les recommandations de la SFMU, sorties en 2016 dans les Annales Françaises de Médecine d’Urgence.

Pour rappel, l’adrénaline doit être administrée précocement et par voie intramusculaire. Ce choix de la voie IM découle de la publication de Campbell (2015), comparant la voie vasculaire à la voie IM.

La seconde étude présentée par le Dr Savary est celle de T Kawano, publiée dans Resuscitation en 2017. Cette étude rétrospective canadienne s’est intéressée aux complications cardiaques secondaires à l’injection IM d’épinephrine chez des patients en choc anaphylactique. 2995 patients, 2 services d’urgence canadiens sur 5 ans.

Premier résultat intéressant, important : l’épinephrine n’a pas été administrée pour 55% des patients qui avaient une anaphylaxie. Deuxième point : cette étude montre une réticence alarmante à utiliser une thérapeutique éprouvée chez les patients âgés, les plus âgés étant ceux qui ont le moins reçu d’adrénaline intramusculaire. Il n’y a donc pas de contre-indication absolue à l’adrénaline en cas d’anaphylaxie, bien sûr chez le sujet âgé, mais aussi pendant la grossesse et en cas de comorbidités.

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