Paris, France — Un essai de désescalade thérapeutique comme on les aime : selon l’étude marseillaise TOPIC ((Timing of Platelet Inhibition after acute Coronary Syndrome) après syndrome coronarien aigu (SCA) et un mois de bithérapie antiplaquettaire par ticagrelor ou prasugrel et aspirine, le passage à une bithérapie par clopidogrel et aspirine réduit les hémorragies, sans augmenter les évènements ischémiques.
« Ce qui est surprenant, c’est que dans la déjà longue histoire de la bithérapie antiplaquettaire post-SCA, on n’ait pas eu jusqu’à présent l’idée de faire ce switch », a commenté le Dr Thomas Cuisset (Hôpital de la Timone, Marseille) en présentant les résultats au congrès EuroPCR 2017 [1].
Les études PLATO et TRITON ont montré un bénéfice global des nouveaux inhibiteurs des récepteurs P2Y12 à l’ADP, respectivement le ticagrelor (Brilique®, Astra-Zeneca) et le prasugrel (Efient®, Eli Lilly) par rapport au clopidogrel.
Ces études montraient toutefois une répartition suggestive des évènements : dans une phase précoce après le SCA, la puissance des nouveaux inhibiteurs de P2Y12 par rapport au clopidogrel, fait la différence sur les évènements ischémiques, tandis que le risque hémorragique ressort durant la phase chronique.
Dans ces conditions, pourquoi ne pas mettre en place « une stratégie incluant la dynamique du risque », selon l’expression du Dr Cuisset ?
Une stratégie antiplaquettaire en deux phases
L’hypothèse a été testée chez 646 patients pris en charge pour SCA, tous traités durant un mois par un nouvel inhibiteur de P2Y12 et aspirine après l’angioplastie, puis randomisés entre la poursuite du même traitement durant 11 mois supplémentaires, ou le passage au schéma clopidogrel + aspirine.
On note que les patients randomisés n’avaient subi aucun évènement majeur à un mois, et notamment, n’avaient pas présenté de saignement > 2 sur l’échelle BARC (Bleeding Academic Research Consensus). (Le score BARC 2 correspond à un saignement extériorisé impliquant un traitement non chirurgical, ou une hospitalisation, ou une évaluation médicale).
Ces patients étaient âgés de 60 ans en moyenne. L’effectif comportait 82% d’hommes. Quarante pourcent des SCA étaient des infarctus du myocarde ST+.
L’angioplastie a été effectuée par voie radiale chez 96% des patients, et les stents implantés étaient des stents actifs dans 91% des cas.
Enfin, la bithérapie mise en place initialement comportait du prasugrel dans 57% des cas, et du ticagrelor dans 43% des cas.
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Citer cet article: Après SCA/angioplastie : moins d’hémorragies avec une stratégie antiplaquettaire en 2 temps - Medscape - 18 mai 2017.
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