POINT DE VUE

Parkinson : actualité des pompes à apomorphine et de la neurochirurgie

Pr Gilles Defer, Pr Marc Vérin

Auteurs et déclarations

29 mai 2017

Enregistré le 26 avril 2017, à Boston, É.-U.

En direct du congrès de l’American Academy of Neurology 2017, Gilles Defer (CHU de Caen) et Marc Vérin (CHU de Rennes) commentent les nouveautés dans la maladie de Parkinson sur les pompes à apomorphine et des découvertes en imagerie qui impacteront la neurochirurgie fonctionnelle.

TRANSCRIPTION

Pr Gilles Defer —  Bonjour et bienvenus à la 69e édition du congrès de l’American Academy of neurology (AAN), à Boston. Je suis Gilles Defer, neurologue au CHU de Caen et j’ai le plaisir d’accueillir le professeur Marc Verin, spécialiste des mouvements anormaux et de la maladie de Parkinson du CHU de Rennes, pour parler de ce domaine thématique. Marc, qu’as-tu retenu de ce congrès ? Je crois qu’il y a des choses intéressantes sur l’apomorphine.

Pompes à apomorphine

Pr Marc Vérin —  Oui. En fait, il y a deux aspects fondamentaux. À l’AAN, il n’y a pas grand-chose, parce que cela va être essentiellement développé au congrès des Movement Disorders à Vancouver dans quelques semaines. En revanche, sur les aspects des traitements de seconde ligne, il y a des choses intéressantes et qui donnent une bonne idée de ce qui va se passer aux États-Unis dans un futur proche et qui aura des conséquences sur l’Europe. Par exemple, ont été présentés en avant-première les résultats de la première étude contrôlée qui montre, avec un haut niveau de preuve, que la pompe apomorphine est efficace pour maîtriser les fluctuations [1]. C’est une étude qui est appelée TOLEDO, qui a été réalisé en Europe avec des pompes apomorphine versus pompes avec sérum physiologique (53 patients dans chaque bras, en double aveugle, contrôlée) et qui montre qu’en trois mois, on gagne plus de trois heures de bon état moteur quand on a la pompe. Comme c’est une étude qui avait certaines règles, on n’avait pas la possibilité d’adapter de manière très précise la pompe, malgré cela, on a des résultats qui sont tout à fait… intéressants

Pr Marc Vérin — Cela va permettre de changer l’état d’esprit, en quelque sorte, des Américains vis-à-vis de la pompe apomorphine et probablement lui permettre de pénétrer le marché américain. Alors, en quoi cela aura des conséquences sur l’Europe ? Parce qu’il y a longtemps qu’on sait que ça marche, en Europe — il y a des milliers de patients qui sont sous pompe. Évidemment, en arrivant sur le marché américain, cela va intéresser les fabricants de pompes par exemple, et d’emblée, on va avoir des progrès dans la convivialité du matériel, etc. Donc, des conséquences positives pour l’Europe, puisqu’on va obtenir du matériel plus performant et pouvoir l’utiliser de manière plus conviviale chez des patients plus jeunes, qui travaillent, etc.
Il y a un deuxième élément que j’ai noté et qui va dans le même sens. C’est une étude israélienne [2], un laboratoire qui a testé une nouvelle formulation, car l’apomorphine telle qu’on l’a actuellement, commercialement, est assez toxique sur le plan cutané (cela provoque des nodules) et on est donc limité dans les débits…

Pr Gilles Defer —  Qu’on a parfois du mal à gérer, d’ailleurs…

Pr Marc Vérin —  Absolument. Là, l’idée était qu’il fallait changer la formulation, ce qu’ils ont fait, avec une apomorphine qui est cinq fois plus concentrée. On a des effets cutanés inflammatoires qui sont bien moindres. Ce qui veut dire qu’une fois développée, cette nouvelle molécule on va pouvoir premièrement avoir beaucoup moins d’effets secondaires, et deuxièmement pouvoir utiliser des débits beaucoup plus importants qu’on ne le fait actuellement. Ce qui veut dire que pour des patients qui sont extrêmement DOPA-requérants, par exemple, pour lesquels l’apomorphine n’est pas suffisante (parce qu’on est limités actuellement et on est obligé d’aller vers Duodopa®), là on va pouvoir réduire les indications du DOPA qui sont quand même assez lourdes (on a un trou de GPE, etc., ce n’est pas facile à vivre.) On va pouvoir étendre les indications de la pompe apomorphine pour des patients plus sévères, plus DOPA-requérants. Et comme c’est plus concentré, cela veut dire un volume plus petit. On va aussi gagner sur les patients moins évolués, qui travaillent, avec des pompes qui seront désormais de la taille des pompes pour le diabète, beaucoup plus conviviales et faciles d’utilisation.

Pr Gilles Defer —  Donc, des perspectives vraiment intéressantes pour les patients avec ce traitement.

Pr Marc Vérin —  Absolument.

Neurochirurgie fonctionnelle

Pr Gilles Defer —  Du côté de la neurochirurgie fonctionnelle, je crois qu’il y a eu aussi des choses un peu nouvelles…

Pr Marc Vérin —  Oui, sur le plan de la technique. La tendance actuelle pour les neurochirurgiens est d’aller vers une chirurgie la plus rapide possible et, en particulier, sous anesthésie générale. Atteindre le noyau subthalamique, sachant que c’est une petite structure de 4 mm qui est à 8 cm profondeur, suppose que l’imagerie soit d’une extrême précision, et ce qui semblait être le cas. En fait, grâce au scanner préopératoire dont on dispose maintenant et qui s’appelle O-Arm®, on a pu faire une étude qui, en parallèle de l’enregistrement de neurones (on a la réalité du noyau, pour que les neurones répondent, c’est que le noyau est là), on fait un scanner 3D et on recale sur l’IRM qui a été faite en préopératoire. Une équipe de Chicago s’est aperçu que le noyau subthalamique tel qu’on le voit à l’IRM est en fait 2 mm plus bas qu’il ne l’est réellement. [3] Pour reprendre ce que disait Kant : il y a le noyau subthalamique, la chose pour soi, c’est ce qu’on voit à l’IRM, et puis la chose en soi, ce qu’il est réellement. Donc pour les neurochirurgiens, il y a une très nette différence (2 mm) entre les deux. Et 2 mm c’est la moitié de la taille du noyau. Il va donc falloir être extrêmement prudent désormais quand il s’agira d’opérer des patients uniquement sous imagerie, car la réalité de l’imagerie n’est pas la réalité du noyau subthalamique.

Pr Gilles Defer —  D’accord. Donc, des évolutions techniques qui vont impacter directement la prise en charge des malades.

Pr Marc Vérin —  Absolument. Et qui nous permettront de poser les électrodes de manière beaucoup plus pertinente. Parce qu’en fait, 2 mm plus bas c’est très important, parce que la région intéressante du subthalamique est dorsolatérale, donc plus haute, et la région la plus basse est associative et limbique, c’est celle où on a des effets secondaires comportementaux. Donc, cela veut dire qu’en plaçant les électrodes au bon endroit on va 1) avoir de très bons résultats moteurs et 2) éviter les soucis comportementaux. C’est donc un point extrêmement important pour l’avenir de la technique.

Pr Gilles Defer —  Très bien. Merci beaucoup pour ces précisions et ces avancées tout à fait importantes pour la prise en charge des malades. Merci à tous de nous avoir suivi dans cette réunion de l’AAN 2017.

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