Recommandations HAS sur les dyslipidémies : il était temps

Le blog du Dr Boris Hansel - Diabétologue et nutritionniste

Avertissement : les erreurs figurant dans le tableau récapitulatif de la HAS, mentionnées par le Dr Hansel dans cette vidéo, ont été depuis lors corrigées par la HAS.

Avertissement : les erreurs figurant dans le tableau récapitulatif de la HAS, mentionnées par le Dr Hansel dans cette vidéo, ont été depuis lors corrigées par la HAS.

Les précédentes recommandations officielles sur la prise en charge des dyslipidémies remontaient à 2005 ; la HAS vient enfin d’en publier de nouvelles (voir l’article de Medscape), et « c’est une très bonne chose », estime le Dr Hansel.

« C’est un sujet qui nous concerne tous », note-t-il, la question « faut-il ou non traiter par une statine ? » étant fréquente.

« Le sujet est d’autant plus important que cette question du cholestérol et de l’intérêt des statines n’arrête pas de susciter des polémiques dans le monde médical ».

Le contexte est celui d’une longue attente, durant laquelle les cliniciens français ont dû se débrouiller avec des recommandations internationales, pas nécessairement adaptées.

Les recommandations publiées par l’Afssaps en 2005 « avaient le mérite d’être relativement simples pour le clinicien », rappelle le Dr Hansel. « On dénombrait le nombre de facteurs de risque CV, ce qui fixait un objectif de LDL-cholestérol ».

Assez rapidement cependant, de nouvelles études ont été publiées, notamment TNT et JUPITER.

Les résultats rendaient nécessaire une actualisation des recommandations sur les dyslipidémies, et « malheureusement, ce travail n’a pas été fait en France ».

A l’échelon européen, ce sont des sociétés savantes, l’European Atherosclerosis Society et l’European Society of Cardiology, qui se sont saisies du problème, pour publier en 2012 des recommandations, qui ont ensuite été réactualisées en 2016.

« Fallait-il appliquer les recommandations européennes en France », demande le Dr Hansel. « Il y a eu débat. Certains ont continué à utiliser les recommandations Afssaps, d’autres sont passés aux recommandations européennes, enfin d’autres encore se sont tournées vers les recommandations américaines ».

Et cette dispersion « s’est ressentie dans les attitudes des cliniciens, qui n’étaient plus du tout homogènes », certains renonçant même à s’occuper du cholestérol.

Jugeant la situation peu satisfaisante, la Société Francophone du Diabète, la Nouvelle Société Française d’Athérosclérose, et la Société Française d’Endocrinologie ont alors décidé d’élaborer des recommandations communes, qui ont été publiées en 2016 – l’année même de la réactualisation des recommandations européennes.

Certes, « l’intention était bonne », note le Dr Hansel. « Mais mon avis personnel est qu’il s’agissait d’une erreur ».

« Ces recommandations, publiées durant l’été 2016, sont en effet bien différentes des recommandations européennes, réactualisées quelques mois plus tôt : de quoi rendre fou le clinicien qui essayait déjà de s’approprier les recommandations européennes ».

Dans ces conditions, l’arrivée début 2017 d’un texte émanant de la HAS devrait clarifier les choses – du moins faut-il l’espérer.

« Ces recommandations font 160 pages », précise le Dr Hansel, « mais sont parfaitement résumées dans une fiche mémo, et encore plus dans la synthèse de cette fiche en 5 pages, annexes comprises ».

Les recommandations de la HAS, « extrêmement proches des recommandations européennes », distinguent 4 catégories de risque : faible, modéré, élevé, très élevé.

« Ces catégories sont parfaitement définies dans un tableau, soit à partir de situations cliniques claires, comme le diabète ou l’insuffisance rénale, soit sur la base d’un calcul de risque reposant sur un unique algorithme : SCORE », indique le Dr Hansel.

« Le niveau de risque détermine le taux de LDL-c à partir duquel instaurer une statine, et ce seuil d’intervention correspond aussi à l’objectif à atteindre sous traitement ».

Une critique cependant, et même « un appel lancé à la HAS » : le tableau concernant les dyslipidémies mixtes et les hypertriglycéridémies isolées (page 5 de la synthèse) est « manifestement erroné » – « à moins qu’il ne s’agisse d’une erreur de présentation ».

« Le tableau est incompréhensible, et peut-être faux », souligne le Dr Hansel, qui invite « à mettre de côté cette partie, dans l’attente d’éclaircissements de la HAS ».

Pour le reste, « les recommandations sont claires », et devrait permettre « une attitude plus homogène et une meilleure compréhension des prescriptions établies par d’autres médecins ».

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