Gestion péri-opératoire du diabétique : résumé des fiches pratiques SFAR/SFD

Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

12 avril 2017

Un intervalle glycémique réaliste

Durant l’intervention, l’objectif est de maintenir la glycémie entre 0,9 et 1,8 g/L (5 à 10 mmol/L).

Le Pr Catargi a donné quelques explications sur cet intervalle.

Selon les études disponibles, un contrôle modéré (1,40-1,80 g/L ou 7,7-10 mmol/L) de la glycémie serait le meilleur compromis permettant de diminuer la morbi-mortalité, sans augmenter la fréquence des hypoglycémies. Maintenir une glycémie stable dans un tel intervalle nécessiterait toutefois des protocoles par insuline IV complexes, difficiles à mettre en oeuvre.

« Dans les années 2000, beaucoup de travaux ont été menés dans les services de réanimation pour maintenir la glycémie entre 1 et 1,2 g/L », a indiqué le Pr Catargi. « Mais il est difficile de maintenir un intervalle aussi étroit ».

L’intervalle 0,9-1,8 g/L a donc été retenu comme un objectif réaliste. « Il faut absolument rester en dessous de 1,8 g/L » a cependant souligné le Pr Catargi.

Enfin, s’agissant du contrôle de cette glycémie, qu’apporte une mesure en continu ? Le Pr Catargi a signalé la publication récente d’une méta-analyse sur la question. Ce travail conclut que « dans les rares études disponibles, [la mesure du glucose en continu] n’apporte pas de bénéfice clinique évident ». En revanche, les systèmes semblent « fiables et pourraient affecter favorablement la charge de travail et les coûts ».

Des fiches sont également consacrées aux situations d’hypo et hyperglycémie, ainsi qu’au passage de l’insuline IVSE (IV seringue électrique) à l’insuline SC, au basal-bolus, et aux ordonnances types à rédiger pour la sortie. « Il peut alors être utile d’orienter le patient vers une consultation de diabétologie », a rappelé le Pr Catargi.

Des fiches consacrées au diabète pédiatrique, et à la chirurgie de la femme enceinte, présentant un diabète gestationnel, sont en préparation, a-t-il annoncé.

Six messages-clés

1. Ne jamais arrêter l’insuline basale chez un DT1 pour éviter l’acidocétose, qui peut survenir en quelques heures.

2. En cas de facteurs de risque, effectuer un dépistage d’une hyperglycémie en préopératoire, pour identifier les sujets à risque d’hyperglycémie de stress et les diabétiques méconnus.

3. En cas de diabète connu, évaluer l’équilibre glycémique préopératoire (HbA1c et glycémie capillaire) pour éventuellement différer la chirurgie et adapter les traitements.

4. Evaluer les complications spécifiques notamment gastroparésie, maladie coronaire, neuropathie autonome cardiaque, néphropathie, pour adapter la prise en charge.

5. Les médicaments non insuliniques ne sont pas administrés le matin de l’intervention. La metformine n’est pas administrée dès la veille au soir.

6. Maintenir les insulines lentes et les mélanges fixes aux posologies habituelles, y compris en préopératoire.

 

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