POINT DE VUE

Spécial SFD (2) : complications du diabète, chirurgie bariatrique et traitement des dyslipidémies

Boris Hansel, Ronan Roussel

Auteurs et déclarations

6 avril 2017

This feature requires the newest version of Flash. You can download it here.

Enregistré le 31 mars 2017, à Paris

Dans cette 2e partie, Boris Hansel et Ronan Roussel discutent l’actualité présentée au congrès de la Société Francophone du Diabète sur les complications (insuffisances rénale et cardiaques) et le traitement (chirurgie bariatrique, anti-lipides) du diabète.

Voir la partie 1 : Metformine chez l’insuffisant rénal et la boucle fermée Diabeloop

TRANSCRIPTION

Dr Boris Hansel — Bonjour et bienvenue sur Medscape dans cette émission consacrée au congrès de la Société Francophone du Diabète (SFD), qui s’est tenu du 28 au 31 mars, à Lille, avec beaucoup de participants médicaux, paramédicaux. Dans la première partie de cette émission, où j’étais déjà en compagnie de Ronan Roussel, qui est professeur des universités à Paris Diderot et au service de diabétologie de l’hôpital Bichat, on a abordé des communications concernant un ancien médicament — la metformine — avec des données assez intéressantes sur la metformine et les reins et on a également parlé d’innovation technologique avec Diabeloop.

Actualité des complications rénales et cardiaques du diabète

Maintenant, nous allons parler des complications du diabète. Aujourd’hui, celles auxquelles on s’intéresse, ce sont les complications rénales et l’insuffisance cardiaque, parce que les populations avancent en âge et qu’elles meurent essentiellement du cœur, chez les diabétiques, et d’insuffisance cardiaque.

Il y a eu des données sur le rein avec cette nouvelle classe médicamenteuse que sont les [inhibiteurs du] SGLT2 [sodium-glucose co-transporteur 2]. On avait vu dans des études précédentes des travaux intéressants. Et on nous en a reparlé à la SFD.

Pr Ronan Roussel — Oui. Alors, sur le lien rein et cœur qui sont finalement les complications rénales – les gens vivent mieux et plus longtemps avec le diabète, tant mieux, mais du coup, certaines complications chroniques se révèlent, alors que les patients pouvaient éventuellement décéder plus souvent d’un infarctus du myocarde fatal auparavant. Donc, on peut dire que les complications de demain du diabète ce sont ces complications chroniques : l’insuffisance rénale et l’insuffisance cardiaque. Elles sont étroitement couplées, comme l’a rappelé Serge Halimi (CHU de Grenoble) dans un symposium, à tous les niveaux, y compris celui de la physiopathologie. Par exemple, Louis Potier (Hôpital Bichat) a partagé des données acquises sur des patients du service de médecine nucléaire de Bichat et du service de diabétologie de la Pitié-Salpêtrière, qui étaient des données d’association d’une mesure nouvelle, obtenue par des scintigraphies au rubidium — scintigraphies cardiaques. C’est une technique qui permet de mesurer la réserve coronaire, c’est-à-dire ce qu’on peut récupérer de perfusion après stimulation/vasodilatation chez les individus. Globalement, cette réserve coronaire, c’est un peu notre façon aujourd’hui de regarder simplement la microcirculation, la perfusion myocardique ; vraiment la microcirculation et non pas juste les gros troncs coronaires du myocarde des patients. C’est un petit peu le fond d’œil du… cœur.

C’était donc une étude transversale — il y aura un suivi. Elle nous a déjà permis de montrer que [la microcirculation] est altérée : plus le diabète est ancien, plus il est sévère, plus elle est altérée — c’est relativement commun pour toutes les complications. C’est également très associé avec l’atteinte rénale, la protéinurie en particulier. On a donc l’impression… qu’il y a de la microangiopathie cardiaque, dans le cœur.

Dr Boris Hansel — Classiquement on distingue la macroangiopathie, qui atteint les artères coronaires et donc le cœur, et la microangiopathie pour le rein et la rétine notamment. Là, on a la microangiopathie au niveau du cœur — avec une physiopathologie… ?

Pr Ronan Roussel — Alors bien sûr une étude transversale chez l’homme ne peut pas aller très loin en termes de physiopathologie, mais on a l’impression que c’est réellement un problème de microcirculation. Cela va assez bien dans l’idée que l’on se fait de la physiopathologie de l’insuffisance cardiaque spécifique du diabétique, qu’on appelle parfois « myocardiopathie diabétique », qui est un terme un petit peu fumeux qui a mis du temps à être bien reconnu. L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection dégradée, OK, tout le monde connaît, mais maintenant il y a clairement une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection conservée identifiée par nos collègues cardiologues, qui n’est pas spécifique du diabète, mais qui est bien plus fréquente chez les diabétiques — c’est à peu près 50/50 des causes d’insuffisance cardiaque chez les diabétiques. Par définition, la fraction d’éjection est conservée. Il ne s’agit pas d’un infarctus du myocarde et de sa séquelle, mais d’anomalies de fonctions du myocarde dont on sait qu’elles sont — avant on l’appelait insuffisance cardiaque « diastolique », mais c’est à oublier, maintenant le terme officiel est « à fraction d’éjection conservée » — avec des problèmes de relaxation liés à une certaine fibrose, une rigidité du muscle, qui va donc avec des anomalies microcirculatoires, mais qui ne résument pas, sans doute, la physiopathologie.

Il y a également des anomalies de la cellule musculaire elle-même et en particulier de certaines protéines dont Michael Joubert (CHU de Caen) qui a présenté des résultats très intéressants sur le sujet, a rappelé que c’est un des candidats numéro un. C’est une protéine avec un petit nom rigolo, qui s’appelle « titine », et qui est un peu le ressort sur lequel viennent s’accrocher les fibres, les myofibrilles, et qui est rigidifié. Cela va altérer la relaxation du cœur.

Ces données de strain, de relaxation, sont visibles à la fois avec certains échographes et certaines techniques — il faut du traitement d’image derrière, mais cela devient commun — ou également avec des IRM cardiaques. Donc on va vers une meilleure connaissance. Et nous, quel est notre rôle là-dedans, puisque tout ça, c’est une affaire de cardiologue? Oui, sauf que ce ne sont pas les patients qui vont aller voir le cardiologue — c’est à nous de les dépister.

Dr Boris Hansel — De les dépister pour les envoyer au bon moment. Alors, évidemment, la question qui se pose, c’est : est-ce qu’équilibrer le diabète de manière intensive pourrait réduire le risque spécifiquement de cette insuffisance cardiaque liée à l’atteinte de ces microvaisseaux? On n’a pas encore la réponse à cette question. Mais il y a eu des travaux expérimentaux avec les inhibiteurs SGLT2, qui se sont justement intéressés à l’effet de ces inhibiteurs SGLT2 sur le cœur. 

Pr Ronan Roussel — On se rappelle que le scoop d’EMPA-REG en septembre 2015, c’était « empagliflozine, inhibiteur de SGTL2, réduit la mortalité de 32 %... »

Dr Boris Hansel — …et en particulier l’insuffisance cardiaque, quelque chose qu’on n’a toujours pas complètement compris.

Pr Ronan Roussel — Voilà. C’est un domaine où on est quand même assez démunis jusqu’à aujourd’hui, le contrôle glycémique en lui-même en particulier n’a pas l’air d’être un grand bras de levier efficace pour réduire la mortalité de ces patients insuffisants cardiaques. Et donc Michael Joubert a rappelé des résultats qu’il a publiés très récemment dans Diabetes [1], sur un modèle murin d’insuffisance cardiaque, où il montre qu’effectivement des modifications moléculaires et de dysfonction cellulaire induites par le KO spécifique — on n’a pas besoin de rentrer dans le détail — étaient améliorées par l’inhibiteur de SGLT2 au-delà de l’amélioration de la glycémie, ce qui indique qu’il y a probablement un effet qui doit être assez spécifique, local, de l’inhibiteur de SGLT2. Donc on regrette vraiment de ne pas avoir ce médicament en France… Toujours pas, malheureusement.

Dr Boris Hansel — On l’aura, peut-être…

Pr Ronan Roussel — Peut-être…

Chirurgie bariatrique : identifier les répondeurs au traitement

Dr Boris Hansel — Parlons de chirurgie bariatrique — on ne peut pas ne pas en parler. C’est un traitement, on va dire émergent dans le diabète, même indépendamment de la perte du poids. On indique de plus en plus la chirurgie bariatrique pour améliorer l’équilibre glycémique. On sait que grosso modo la moitié des patients va être en échec à cinq ans de la chirurgie bariatrique et qu’on a du mal à prédire l’efficacité de la chirurgie bariatrique. Là, on a justement des travaux intéressants qui ont été présentés, qui peut-être permettraient d’avoir une meilleure… prédiction de qui va répondre et qui ne va pas répondre à ce traitement chirurgical.

Pr Ronan Roussel — Oui, et c’est ce qui est très bien dans un congrès comme le SFD : il y a des chercheurs, des cliniciens, des abstracts et des présentations qui se répondent littéralement les uns aux autres. Alors on est souvent en échec, malheureusement. C’est amusant de voir que certains chirurgiens un peu naïfs parlent de guérison du diabète avec la chirurgie, encore aujourd’hui — ça paraît, quand même un petit peu fou…

Dr Boris Hansel — On parle toujours de rémission…

Pr Ronan Roussel — Oui, ce qu’on espère, c’est la rémission, et qu’elle soit bien sûr le plus durable possible. Mais on sait bien que, même pour la réduction pondérale, la perte n’est pas acquise à vie. Alors, justement, l’un de ces chirurgiens, qui est loin d’être un chirurgien naïf, François Pattou (CHRU de Lille), un remarquable chirurgien et chercheur, et son équipe ont présenté des résultats intéressants dans un modèle de rat diabétiques (rats G4 − ce sont des rats qui deviennent diabétiques, mais qui ne sont pas obèses. Ils ont fait des sortes de mini-bypass chez le rat — déjà, c’est assez technique — à différents temps d’âge chronologique de ces animaux, de façon à étudier quel est le meilleur moment pour faire le bypass. Alors, bien sûr, tout cela n’est que du rat, mais ils ont pu montrer que, comme on s’y attendait, il y a effectivement une fibrose qui s’installe au fur et à mesure que le diabète se développe chez ces animaux (une fibrose des îlots pancréatiques) et qu’elle est réversible avec la technique de bypass bien que ces animaux ne soient pas obèses ; mais elle l’est de moins en moins au fur et à mesure que l’on avance dans l’âge de l’animal et donc dans la durée de son diabète, de l’installation de celui-ci. Cela répond au fait que nous aussi, nous savons bien que quand un diabète est là depuis 20 ans, il est illusoire de penser qu’il va disparaitre après l’intervention.

Dr Boris Hansel — Oui. Des études ont montré qu’un des facteurs prédictifs, c’est l’ancienneté du diabète et qu’un diabète de plus de 10 ans a moins de chances d’être en rémission avec la chirurgie bariatrique qu’un diabète plus ancien.

Pr Ronan Roussel — Voilà. C’est une notion qui est bien acquise, mais l’équipe parisienne de l’INSERM, de La Pitié-Salpétrière et des cliniciens de l’obésité de cet hôpital ont voulu aller un peu plus loin, de façon un peu plus systématique et ont élaboré un score clinique, qui va sûrement être raffiné de façon à justement prédire et à aller un peu dans la médecine personnalisée, et non pas juste décider selon l’air du temps, mais décider opération par opération, selon le bénéfice attendu puisqu’on sait qu’il y a des risques, et notamment est-ce qu’on peut compter raisonnablement la rémission du diabète dans ces bénéfices attendus, grâce à leur score qui a associé une prédiction intéressante. Ce sont donc des choses qu’il va falloir suivre. Ils ont fait un peu la même chose sur la possibilité de prédire la réduction pondérale, ce qui ne concerne pas directement le diabète, mais indirectement bien sûr, de façon générale chez les patients opérés de chirurgie bariatrique en fonction d’un score de fibrose du tissu adipeux, parce qu’on sait que le tissu adipeux, comme beaucoup d’autres, peut se fibroser au cours du temps — c’est vrai chez l’obèse vieilli…

Dr Boris Hansel — Cela fait partie de la maladie chronique qu’est l’obésité d’avoir une fibrose au niveau de ses tissus adipeux… Un tissu fibrosé va moins se réduire, il est moins plastique… Donc, moins réduire que plus précocement.

Pr Ronan Roussel — Exactement. De fait, ils ont également un autre score basé sur la fibrose du tissu adipeux, des marqueurs, et associé avec la réduction pondérale, associé négativement, là aussi. Il y a une question de « timing » qui va se poser : pas trop tard… Bien sûr pas trop tôt, non plus… Voilà, on n’a pas les réponses qu’on aurait pu espérer.

Dr Boris Hansel — Pas trop tôt… Ce n’est pas raisonnable.

Pr Ronan Roussel — Oui, si on le fait à 25 ou 35 ans on aura peut-être repris son poids et que fera-t-on alors?

Dr Boris Hansel — Donc, l’importance de trouver le bon moment d’opérer, tant pour la question de la perte de poids, que pour la question de maximiser les chances de rémission du diabète.

Pr Ronan Roussel — Exactement.

Traitement des lipides - recommandations

Dr Boris Hansel — Une autre thématique, évidemment, c’est celle des lipides. Alors, on ne va pas s’étendre, on a beaucoup parlé de PCSK9 — je sais qu’on en parle régulièrement sur Medscape et ailleurs, alors on ne va pas s’étendre là-dessus. Et on a également eu un symposium pour nous expliquer quelles étaient les nouvelles recommandations pour la prise en charge des dyslipidémies. C’est un consensus d’experts de la SFD, de la SFE et de la NSFA (Nouvelle Société Française d’Athérosclérose). Donc d’un côté, c’est bien d’avoir des repères pratiques pour nous aider à adapter les traitements hypolipémiants, de l’autre côté, beaucoup de personnes ont dit que cela compliquait encore un peu les choses – on a eu des recommandations européennes, maintenant un consensus français et puis fin mars, en même temps finalement que la SFD, la Haute Autorité de Santé (HAS) − donc là un groupe totalement indépendant de ces sociétés savantes − a émis d’autres recommandations qui sont encore un peu différentes. Il faut bien avouer que beaucoup de gens sont interpellés. Ils se sont dit « eh bien, qu’est-ce qu’on fait en pratique? ». Je crois qu’aujourd’hui il vaut mieux aller vers les recommandations de la HAS, qui sont d’ailleurs très proches des recommandations européennes et vers lesquelles on ne peut qu’envoyer nos spectateurs.

Pr Ronan Roussel — Et pour les diabétiques en particulier, quel est le message?

Dr Boris Hansel — Pour les diabétiques? Donc, un message qui est globalement le même que celui des recommandations européennes : l’objectif LDL < 1 g chez le diabétique sans facteur de risque cardiovasculaire et un objectif à < 0,70 g/L lorsqu’il y a un autre facteur de risque associé ou une atteinte d’organe cible. Donc, on revient vers les messages relativement simples des recommandations européennes et je pense que c’est un message qu’on peut également faire passer à nos spectateurs.

Pr Ronan Roussel — Très bien.

Dr Boris Hansel — Merci beaucoup, Ronan Roussel, d’avoir été là pour débriefer ce congrès de la SFD. Je vous remercie de votre attention et je vous dis à très bientôt sur Medscape!

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE

Traitement....