POINT DE VUE

Spécial SFD (1) : metformine chez l’insuffisant rénal et Diabeloop

Boris Hansel, Ronan Roussel

Auteurs et déclarations

5 avril 2017

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Enregistré le 31 mars 2017, à Paris

Ronan Roussel et Boris Hansel discutent des points marquants du congrès de la Société Francophone du Diabète. Dans cette 1re partie ils discutent d’un ancien médicament, la metformine, utilisée désormais chez l’insuffisant rénal, ainsi que la technologie innovante Diabeloop.

TRANSCRIPTION

Dr Boris Hansel — Bonjour et bienvenue sur Medscape pour cette émission consacrée au congrès de la Société Francophone du Diabète (SFD), qui s’est tenu du 28 au 31 mars, à Lille. Plus de 3500 personnes, diabétologues et également des paramédicaux, se sont rendus à ce congrès de référence pour les soignants qui s’intéressent au diabète en France. Il y a eu plus de 350 communications : orales, posters, et aussi des e-posters. Professeur Ronan Roussel, qui est avec nous et qui est diabétologue à l’hôpital Bichat à Paris, vous avez participé, à la sélection des e-posters. C’est une nouveauté?

Pr Ronan Roussel — Je crois que cela existait déjà l’année passée et cela permet de retenir encore plus de communications qui ont un moindre mérite, mais les échanges sont toujours importants et il y a, finalement, une exigence d’un certain niveau — il y a quand même des abstracts soumis, mais rejetés…

Dr Boris Hansel — Disons qu’ils ne sont pas prêts, encore, pour cette année.

Pr Ronan Roussel — Voilà, exactement. Il faut améliorer les cohortes, améliorer les phénotypages. Mais c’est un niveau qui s’améliore d’année en année indiscutablement.

Dr Boris Hansel — Donc beaucoup d’information. On va revenir sur un certain nombre de moments forts des communications qui ont retenu notre attention. On va parler d’anciens médicaments, dont on parle toujours dans les grands congrès. On parlera également d’innovation thérapeutique, et puis des complications qui sont, aujourd’hui, celles contre lesquelles on lutte quand on est diabétologue : les problèmes rénaux et l’insuffisance cardiaque.

La metformine chez l’insuffisant rénal

Dr Boris Hansel — Parlons tout de suite d’un ancien médicament qui fait encore couler beaucoup d’encre, en tout cas qui fait taper beaucoup sur les ordinateurs : c’est la metformine. On a parlé de la metformine chez l’insuffisant rénal.

Pr Ronan Roussel — On sait que la metformine est prescrite très largement et que cela est justifié, jusqu’à preuve du contraire, parce qu’elle a sa place en monothérapie pour des raisons de coût, d’efficacité — y compris d’efficacité sur les complications, y compris cardiovasculaires très probablement… avec un problème qui était que selon le Vidal, il fallait l’interrompre dès que la fonction rénale commençait à se dégrader.

Dr Boris Hansel — Rappelons juste la recommandation précise, parce qu’elle a évolué ces dernières années.

Pr Ronan Roussel — Les recommandations dans le Vidal étaient basées sur la créatinine — il faut les oublier. Maintenant, c’est jusqu’à 50 mL/min, avec une adaptation de la posologie en dessous, et on peut non pas l’introduire, mais la maintenir à demi-posologie jusqu’à 30 mL/min. C’est la pratique de tout un chacun, ce sont les recommandations de l’ADA (American Diabetes Association) et à travers le monde, pays après pays, y compris chez nous. Une réflexion s’est engagée là-dessus et, notamment, a justifié l’effort de Jean-Daniel Lalau (à Amiens), qui était d’ailleurs un des coorganisateurs avec Pierre Fontaine (à Lille). Ils se sont associés pour ce congrès qui avait lieu à Lille. Jean-Daniel est un spécialiste de la metformine depuis fort longtemps. Je crois que, sollicité par les autorités, il a réalisé plusieurs essais afin de valider a posteriori ces recommandations d’adaptation de la posologie, notamment en mesurant chez des patients insuffisants rénaux la metforminémie – c’est sa spécialité, de mesurer la concentration plasmatique, mais également la concentration intraérythrocitaire, qui reflète mieux la concentration à l’intérieur des organes cibles, en particulier la concentration intrahépatocytaire. L’une et l’autre de ces mesures sont stables chez les patients insuffisants rénaux à qui on prescrit de la metformine à posologie adaptée, à savoir, dans cet essai – et ce n’est pas la recommandation — il descendait jusqu’au stade 4…

Dr Boris Hansel — C.-à-d. en dessous de 30 mL/min de débit de filtration glomérulaire.

Pr Ronan Roussel — … en dessous de 30, à 500 mg par jour chez ces patients. Il était à 1000 mg au-dessus de 30 jusqu’à 45, etc., avec une adaptation progressive jusqu’à la pleine dose chez les non-insuffisants. Et c’était chronique, c’était en administration aigüe. Et les résultats sont que c’est extrêmement stable à des niveaux considérés comme non dangereux, alors c’est simplement la concentration d’acide lactique qui ne doit pas dépasser ce seuil, selon les recommandations globales, de 5 mg/L, ce qui a été respecté, sauf chez un patient qui a fait un infarctus du myocarde et donc, le pauvre, il avait une autre raison… Bien sûr.

Dr Boris Hansel — Il aurait peut-être fait déjà cette accumulation d’acide lactique.

Pr Ronan Roussel —  On veut bien l’imaginer, effectivement. Donc, on a à la fois stabilité des concentrations de metformine et non-dangerosité sur ce critère, qui est un critère intermédiaire.

Dr Boris Hansel — Alors, c’est intéressant, parce qu’on a l’impression qu’au fur et à mesure on autorise de plus en plus la metformine dans des situations où c’était contre-indiqué. Vous aviez publié, il y a quelques années, une étude chez les patients coronariens [1] où, là encore, on était un peu frileux à introduire la metformine. On se rend compte que, finalement, cela n’a pas l’air si dangereux. Or la metformine, c’est efficace, cela ne coûte pas cher, c’est génériqué… Est-ce qu’à un moment on finira par la prescrire chez le patient insuffisant rénal sévère ?

Pr Ronan Roussel — La réponse, à mon sens, est non. Il ne faut certainement pas pousser nos collègues à aller dans cette direction-là par anticipation. La raison pour laquelle je dis cela est qu’on n’a vraiment pas beaucoup de données et les quelques données qu’on a, c’est une étude nationale sur un registre taiwanais — où les Taiwanais, un peu comme les Suédois, ont une excellente façon de collecter les données des patients dans des registres électroniques. Ils ont pu reproduire ce qu’on a effectivement montré : chez les patients avec insuffisance rénale, la metformine était associée avec plutôt un meilleur pronostic. Sauf que le bénéfice décroit et s’inverse chez les patients avec [une insuffisance rénale sévère] ; il n’y en a bien évidemment pas beaucoup, même si on a un registre national, donc non. Prudence.

Dr Boris Hansel — On garde la prudence.

Pr Ronan Roussel — En dessous de 30, pour l’instant c’est non. Au-dessus de 30, posologie adaptée — là on a vraiment des bonnes raisons de penser que c’est une pratique adaptée.

Technologies innovantes : Diabeloop

Dr Boris Hansel — Parlons de technologies innovantes et de Diabeloop − donc les travaux du professeur Reznik qui nous a présenté une nouvelle étude avec Diabeloop.

Pr Ronan Roussel —Diabeloop, c’est une collaboration entre de nombreux diabétologues français intéressés de longue date par l’innovation technologique. Plusieurs abstracts ont été présentés en communication orale, par Yves Reznik du CHU Caen et Hélène Hanaire, de Toulouse. C’est basé sur la mise en œuvre d’un pancréas artificiel, d’une boucle fermée comme on dit — c’est-à-dire une pompe pour administrer de l’insuline, qui est en lien électronique avec un capteur continu de glucose. Cette machinerie, l’algorithme qui est derrière, qui permet de communiquer et de faire les choix – parce que c’est relativement facile quand on est à jeun, mais quand on mange c’est un petit peu plus compliqué, il faut des adaptations rapides et il y a plusieurs algorithmes qui se combinent accouplés, également une fonction d’arrêt de l’insuline si on est en train de prédire une hypoglycémie (donc la sécurité avant tout). L’homme à l’origine de cela est Guillaume Charpentier de Corbeil-Essonnes et Sylvia Franc qui travaille avec lui, et beaucoup d’autres participent à cette aventure. Ce qu’il présentait, c’était autour d’un programme de validation de la boucle fermée (de Diabeloop), qui a été réalisé en hospitalier dans différentes circonstances un peu « challenging », puisque les patients participaient à plusieurs séquences – il y avait en tout une petite quarantaine, 38 patients je crois, diabétiques de type I, une cinquantaine d’années, 25 ans d’ancienneté de diabète, plutôt bien équilibrés et pas trop propices aux hypoglycémies. Ils étaient soumis à des situations où il y avait des activités physiques intenses, moins intenses certains jours — ça durait quelques jours, en « cross-over » ils participaient à différentes sessions. Une autre fois ils étaient soumis à des repas dits « extrêmes », c’est-à-dire, repas chinois, repas japonais, repas italien, repas français – je ne sais pas si c’est très extrême, mais en tout cas c’était ce qu’ils faisaient de façon à voir des situations qui « challengent » le système et comment ça marche …

Dr Boris Hansel — Et il arrive à s’adapter à la circonstance et à maintenir une glycémie correcte, on va dire.

Pr Ronan Roussel — Alors ce n’est pas magique, c’est comparatif. C’est un essai randomisé – entre « la boucle est fermée » et « la boucle est ouverte ». Dans ce cas-là, « la boucle est ouverte » veut dire que l’individu a accès à l’information, comme le soin actuel, à l’information du capteur de glucose en continu…

Dr Boris Hansel — Et il adapte la dose d’insuline.

Pr Ronan Roussel — Exactement. C’est le cerveau humain, avec tout ce qu’il sait, son expérience. La boucle fermée fait mieux. Elle fait mieux en terme de critère principal, qui était le temps passé dans un canal très étroit, entre 0,8 ou 0,7 et 1,40. Ou un canal un petit peu plus large, jusqu’à 1,80. On peut juger également qu’il y avait moins de situations d’hyperglycémie et moins de situations d’hypoglycémie, bien qu’elles étaient rares.

Dr Boris Hansel — Donc, globalement, un produit qui marche, enfin une innovation qui marche. Et ce qui est intéressant, c’est qu’il nous a dit que l’algorithme auto-apprenait et qu’il s’améliorait par lui-même au cours du temps.

Pr Ronan Roussel — Sur quelques jours. C’est-à-dire, cela n’a pas besoin de 10 ans d’apprentissage du diabète – c’est sur quelques jours, et il fait de mieux en mieux, c’est vrai.

Dr Boris Hansel — Ce qui était assez impressionnant.

Pr Ronan Roussel — On voit les courbes, effectivement, et le canal d’oscillation se rétrécit pour un individu donné sur les 3 ou 5 jours de l’essai. Donc, c’est vraiment très joli. Ce n’est qu’une étape, mais vraiment on a le sentiment qu’on est en marche. Et c’est un système français, donc autant un petit « cocorico », portons-le à l’honneur. Et d’autres systèmes étaient présentés pour reconnaître les efforts de chacun. Notamment de l’équipe de Rémy Rabasa-Lhoret, qui est à Montréal — un système bihormonal insuline-glucagon.

Dr Boris Hansel — Donc l’insuline pour baisser la glycémie et le glucagon pour la faire remonter si elle est trop basse.

Pr Ronan Roussel — Voilà, en se disant « on mime l’îlot ». On peut se dire : « il y a déjà les cellules alpha qui sont là — elles ne disparaissent pas avec l’auto-immunité du diabète de type I. Mais on peut faire mieux — avec un plus et un moins, on est toujours plus réactifs. Il est en train de le montrer et cela avance. Ce n’est pas encore tout à fait ça, mais c’est vraiment… une deuxième technologie d’avenir. Et on peut imaginer que, pour certains patients, ceci sera mieux. Peut-être que pour ceux qui font beaucoup d’hypoglycémies, avoir du glucagon à bord, ce sera mieux.

Dr Boris Hansel — La diabétologie personnalisée, c’est un thème qui a été pas mal abordé.
Je vous propose de nous retrouver dans une deuxième partie, pour parler, cette fois, des complications du diabète et d’études assez, même très, innovantes, en particulier concernant le rein et le cœur. Et on abordera également une médecine prédictive pour voir comment prédire les personnes qui perdent plus de poids en chirurgie bariatrique. Alors, on sait que c’est un traitement actuel et d’avenir pour le diabète, en particulier quand il est très insulinorésistant et qu’on a du mal à l’équilibrer avec les médicaments. On se retrouve dans une deuxième partie sur Medscape.

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