Antidiabétiques oraux pendant la grossesse : interdits à jamais ou pas?

Vincent Bargoin

Auteurs et déclarations

3 avril 2017

Lille, France — La prescription d’antidiabétiques oraux – essentiellement le glibenclamide (sulfamide)– pour traiter le diabète gestationnel, continue de faire débat. Une session a été consacrée à cette question lors du congrès de la Société Francophone du Diabète [1].

En France, la situation est claire : la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande exclusivement l’insuline.

Dans la rubrique consacrée aux femmes enceintes, et sous la mention « Ce qu’il faut éviter », l’Agence stipule ainsi dans son Guide du parcours de soins dans le diabète de type 2 de l’adulte , qu’il ne faut pas « utiliser les antidiabétiques oraux, qui n’ont pas d’AMM et ne sont pas recommandés pendant la grossesse », ni « retarder un traitement par insuline alors que les objectifs ne sont pas atteints [après 7 à 10 jours de mesure diététiques] ».

De son côté, le NICE britannique autorise le glibenclamide, tandis que l’ACOG (American Congress of of Obstetricians and Gynecologists) ne ferme pas la porte, de même que le collège des obstétriciens canadiens.

D’où vient cette discordance ?

Du signal de sécurité…

Depuis le début des années 2000, « pas moins de six essais randomisés et contrôlés ont comparés la glibenclamide (Daonil®) à l’insuline, montrant une équivalence pour atteindre l’équilibre glycémique », a expliqué le Pr Marie-Victoire Senat (gynéco-obstétricienne, Hôpital de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre). Les taux d’échecs, c’est-à-dire de passage à l’insuline sont compris entre 4 et 18% (contre 50% avec la metformine).

Cette équivalence quant à la glycémie maternelle a pu pousser des sociétés savantes à parler d’équivalence tout court. De là, l’acceptation de l’antidiabétique oral en contexte de grossesse.

En fait, dans ces études, puis des méta-analyses de ces études, des signaux de sécurité apparaissaient pour le nouveau-né, associés au glibenclamide. Toutefois, « ces essais comparatifs étaient très critiquables », indique le Pr Senat. En fait, aucun n’avait la puissance pour conclure sur la sécurité du traitement pour le nouveau-né.

… à sa confirmation

Le coup d’arrêt est venu en 2015, avec une analyse inquiétante publiée dans le JAMA Pediatrics par l’équipe de Camelo Castillo[2].

Par rapport à l’insuline, le glibenclamide serait ainsi associé à un sur-risque d’admission du nouveau-né en soins intensifs de 1,41, un sur-risque de détresse respiratoire de 1,63, un sur-risque d’hypoglycémie de 1,40, et un sur-risque de macrosomie de 1,43.

 
Au début des années 2010 le premier antidiabétique chez les femmes enceintes, devant l’insuline.
 

Pourquoi, dans ces conditions, américains, britanniques et canadiens ne sont-ils pas revenus à l’insuline exclusivement chez les femmes enceintes ?

La question se pose d’autant plus qu’en pratique, les femmes, elles, manifestent une nette préférence - d’ailleurs parfaitement prévisible - pour le traitement oral : aux Etats-Unis, le glibenclamide était devenu au début des années 2010 le premier antidiabétique chez les femmes enceintes, devant l’insuline.

Et c’est probablement une critique de cette situation qu’il faut lire dans la conclusion de l’analyse de 2015 : « compte-tenu de l’usage répandu du glibenclamide, des investigations complémentaires sur ces différences de pronostic des grossesses sont une priorité de santé publique ».

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