POINT DE VUE

Spécial ACC (2) : les essais EINSTEIN CHOICE, GEMINI-ACS et DECISION-CTO

Pr Gabriel Steg, Pr Nicholas Moore

Auteurs et déclarations

21 mars 2017

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Enregistré le 19 mars 2017, à Washington, É.-U.

Dans cette deuxième partie en direct du congrès de l’American College of Cardiology (ACC) 2017, les Prs Gabriel Steg et Nicholas Moore commentent les études EINSTEIN CHOICE et GEMINI-ACS qui portait sur le rivaroxaban dans respectivement l’accident thromboembolique veineux et les syndromes coronariens aigus, ainsi que l’essai randomisé DECISION-CTO sur l’efficacité des désobstructions des occlusions chroniques.

Voir la 1re partie de l’émission consacrée aux inhibiteurs des PCSK9 avec les études FOURIER, EBBINGHAUS, SPIRE 1 & 2

TRANSCRIPTION

Gabriel Steg — C’est un congrès très riche auquel on a assisté. Il y avait beaucoup, beaucoup de choses qu’on ne peut pas tout résumer. Je voudrais mentionner brièvement trois autres études qui m’ont paru vraiment importantes.

EINSTEIN CHOICE : le rivaroxaban après accident thromboembolique veineux

Gabriel Steg — Une étude sur le traitement au très long cours après accident thromboembolique veineux par les nouveaux anticoagulants directs qui s’appelle EINSTEIN CHOICE, qui se pose la question de « qu’est-ce qu’on fait lorsqu’on a traité une phlébite ou une embolie pulmonaire pendant trois à six mois et qu’on pense que le risque persiste ? », par exemple pour les gens qui ont une embolie pulmonaire non provoquée, ceux qui n’avaient pas une chirurgie ou un plâtre et qui font une embolie pulmonaire. On sait qu’ils restent à risque pendant encore plusieurs mois et, aujourd’hui, on ne sait pas trop quel est le traitement prophylactique optimal entre rien ce qui les laisse exposés au risque , l’aspirine qui est souvent utilisée mais qui n’est ni très efficace, ni très bien tolérée ou peut-êtreune dose réduite d’anticoagulant. Et l’étude EINSTEIN CHOICE a été très bien conduite. C’est une étude à trois bras qui a regardé le rivaroxaban à la dose conventionnelle de 20 mg par jour, une dose de moitié de 10 mg par jour ou l’aspirine. On observe qu’avec les deux doses de rivaroxaban, on est beaucoup plus efficace qu’avec l’aspirine pour la prévention des récidives, mais qu’avec la dose de 10 mg, on ne fait pas plus saigner et, peut-être, un peu moins que l’aspirine.

Nicholas Moore – Un peu moins que l’aspirine. Et puis on a un effet qui est peut-être un peu meilleur que celui du 20 mg et je serais très intéressé de voir ce que ferait 5 mg ou 2,5 mg. C’est de la thrombose veineuse, ce n’est pas de l’artérielle. L’aspirine, dans mon opinion, ne marche pas dans la thrombose veineuse. En prévention de la thrombose veineuse, ça marche
très mal. Autant ça marche très bien sur les plaquettes, sur l’artère — où, là, il y a vraiment un mécanisme — autant la thrombose veineuse n’est pas plaquettaire, elle est…
Gabriel Steg — Fibrinopleurique.

Nicholas Moore — … elle est plus d’origine hémodynamique… C’est de la stagnation sanguine, donc, comme l’aspirine ne marche pas bien dans la fibrillation auriculaire…

Gabriel Steg — Absolument.

Nicholas Moore – Ce n’est pas du tout le même mécanisme que dans la prévention des AIT ou en post-infarctus. Donc c’est normal que l’aspirine ne marche pas bien, mais parce que ce n’est justement pas le même mécanisme, je pense que des doses très faibles − on n’a pas besoin d’une anticoagulation massive, comme l’hypothèse des très faibles doses d’héparine, des méthodes de Kakkar, HBPM, héparine à très faible dose — doivent suffire avec quasiment zéro risque.

Gabriel Steg — Absolument.

GEMINI-ACS : le rivaroxaban dans les syndromes coronariens aigus

Gabriel Steg — Dans la même lignée, il y a eu une autre étude qui est un peu chère à mon cœur, c’est GEMINI-ACS, qui est dans les syndromes coronariens aigus où on a examiné ce qui se passerait si on laissait tomber l’aspirine pour ajouter à un antiagrégant plaquettaire qui serait un anti-P2Y12, une dose faible d’anticoagulation orale par rivaroxaban. On a donc pris des patients qui était sous inhibiteurs de P2Y12 — soit du clopidogrel, soit du ticagrelor au choix du clinicien — et on les a tirés au sort entre aspirine, donc le traitement conventionnel, la bithérapie antiplaquettaire, ou une faible dose de rivaroxaban. Et ce qu’on observe, c’est qu’avec une faible dose de rivaroxaban, on ne les fait plutôt pas plus saigner, peut-être même légèrement moins saigner. Sur l’efficacité, on ne peut rien dire, parce que c’était une étude de phase 2, mais potentiellement, il y a là une voie qui mériterait d’être explorée.  

Nicholas Moore – C’est très prometteur et cela revient quand même à ce qu’on avait dans notre jeunesse, où on mettait les infarctus sous anticoagulant. Là on progresse…

Gabriel Steg — Absolument. Ce n’était pas une mauvaise idée, mais les anti-vitamines K étaient de mauvais médicaments.

Nicholas Moore — Voilà.Tout à fait.

Gabriel Steg – Les meilleurs qu’on avait à l’époque, mais certainement moins performants que ceux qu’on a aujourd’hui.

Nicholas Moore – Ils ont changé la face de la médecine, mais je crois qu’ils ont un peu fait leur temps.

DECISION-CTO : désobstruction des occlusions chroniques

Gabriel Steg – Et puis la dernière étude dont je voudrais vous parler et qui n’a pas de rapport avec le médicament mais qui m’a vraiment beaucoup intéressé, c’est l’essai randomisé DECISION-CTO, qui est un essai sur la cardiologie interventionnelle de désobstruction des occlusions chroniques. L’occlusion chronique pour le cardiologue interventionnel, c’est l’Everest de la cardiologie interventionnelle, c’est ce qu’il y a de plus dur, de plus techniquement difficile, et on est toujours très fiers lorsqu’on a désobstrué une artère qui est occluse de façon chronique et qu’on a un succès de procédure. Mais est-ce que ces procédures sont utiles ? Est-ce qu’elles améliorent l’angine de poitrine des patients, leur confort de vie ? Est-ce qu’elles améliorent leur pronostic ? C’est un sujet qui est extraordinairement débattu et nos collègues coréens ont eu le courage de faire un essai randomisé. Ils se sont lancés, ils ont fait l’essai randomisé qu’il fallait faire. Et je dois dire qu’on est tous extraordinairement déçus, les cardiologues interventionnels, car dans l’essai, il n’y a ni amélioration du pronostic, ni amélioration de la qualité de vie et des symptômes angineux, bien que ce soit fait par des angioplasticiens expérimentés avec un taux de succès de désobstruction qui est très élevé.

Nicholas Moore – On n’est pas, quand même, objectivement, pas complètement surpris. Quand on a eu quinze ans, vingt ans d’obstruction, il ne reste pas grand-chose à sauver derrière, on le sait bien. Donc on est déçus, mais on n’est peut-être pas nécessairement surpris.

Gabriel Steg — Oui. Je suis bien d’accord.

Nicholas Moore – Mais c’était courageux. C’était très bien de l’avoir fait.

Gabriel Steg – C’est une étude qui en tout cas va faire beaucoup discuter dans les laboratoires de cathétérisme.

Nicholas Moore – Oh oui.

Gabriel Steg — Merci beaucoup de cet overview. J’espère que cette revue générale de l’ACC vous a intéressé. Je vous dis À bientôt!

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