Prévention après TVP/EP : le rivaroxaban fait mieux que l’aspirine dans EINSTEIN-CHOICE

Dr Isabelle Catala

Auteurs et déclarations

21 mars 2017

Washington, Etats-Unis –Avec les résultats de l’étude EINSTEIN CHOICE, présentés au congrès de l’American College of Cardiology, ACC 2017 , les options de traitement préventif à long terme des maladies thrombo-emboliques se précisent [1]. On voit qu’à un an, le risque de récidive d’événement des patients sous rivaroxaban (Xarelto®, Bayer) 20 mg s’établit à 1,5 %, contre 1,2 % pour ceux sous rivaroxaban10 mg et qu’il est de 4,4% pour les patients sous aspirine. Et le bénéfice clinique de l’anticoagulant oral direct (AOD) est d’autant plus net qu’on n’observe pas de majoration des saignements, minimes et majeurs, sous rivaroxaban. Ces résultats sont publiés dans le New England Journal of Medicine[2].

Pour le Dr Philip Wells (université d’Ottawa, Ontario) qui présentait l’étude, « les médecins peuvent prescrire du rivaroxaban en prévention secondaire des thromboses veineuses profondes (TVP) dans craindre le risque hémorragique ». Il a rappelé qu’à l’issue des 6 à 12 mois de traitement anticoagulant après un évènement veineux, certains patients restent à risque élevé de récurrence de TVP mais aussi d’infarctus (IDM) et d’AVC à l’arrêt de l’anticoagulant.

A la recherche du traitement préventif idéal

La stratégie de prise en charge préventive des TVP s’est affinée depuis quelques années. Si l’événement thromboembolique est en lien avec un facteur de risque avéré mais transitoire (chirurgie par exemple), le traitement doit être limité à 3 mois.

Lorsqu’il existe des facteurs de risque importants de récidive – cancer, thrombophilie – une prise en charge prolongée, voire à vie, est licite.

Restent les patients de la « zone grise » qui souffrent de TVP sans réel facteur de risque. Si les femmes qui sont dans ce cas peuvent être traitées 6 mois, la question de la prise en charge des hommes est encore problématique.

Pour préciser cette question, différentes approches ont été proposées : warfarine à dose faible, qui s’est révélée moins efficace que le traitement à sa posologie habituelle et aspirine dont l’efficacité est limitée puisque le risque annuel de récidive est estimé à 5,1 % par an.

Efficacité des deux doses de rivaroxan

L’étude mise en place par le Dr Jeffrey Weitz (Hamilton, Canada) s’inscrit elle aussi dans la recherche du traitement préventif optimal.

Les 3 365 patients de l’étude EINSTEIN CHOICE avaient tous été traités par anticoagulant pendant 6 à 12 mois pour une TVP ou une embolie pulmonaire (AVK, dabigatran, rivaroxaban, apixaban ou edoxaban). Ces patients avaient en moyenne 59 ans et 55% étaient des hommes. La question de la poursuite ou non du traitement préventif se posaient pour toutes ces personnes. Ils ont été randomisés en 3 groupes : rivaroxaban 20 mg, rivaroxaban 10 mg et aspirine 100 mg.

Après un suivi moyen de 351 jours, une récidive thrombo-embolique fatale ou non (critère de jugement primaire) a été constatée chez 1,5 % des patients du bras rivaroxaban 20 mg, 1,2 % du bras rivaroxaban 10 mg et 4,4 % du bras aspirine.

Le critère composite secondaire de l’étude qui comporte les récurrences de TVP, IDM, AVC ischémiques et embolies ischémiques est également significativement réduit : 1,7% (20 mg), 1,8% (10 mg) versus 5% (aspirine).

L’incidence des saignements majeurs et minimes a été sensiblement identique dans les trois groupes (respectivement 0,5, 0,4 et 0,3 % et 2,7, 2, et 1,8 %).

« On a toujours pensé que l’aspirine était moins à risque de saignement que les anticoagulants » a commenté pour Medscape le Dr Gary Raskob (Université de l’Oklahoma), investigateur d’un essai similaire avec l’apixaban (AMPLIFY EXT). « Mais on voit que le risque de saignement est similaire avec l’aspirine et les deux doses d’AOD alors que l’effet antithrombotique de l’aspirine est nettement moindre. »

Quelle dose choisir, 10 ou 20 mg ?

Que conclure en pratique de ces données ? Dans un éditorial joint, les Drs Mark Crowther et Adam Cuker (Philadelphie, Etats-Unis) précisent que ce travail permet avant tout de valider l’option d’un traitement préventif à long terme à dose réduite de rivaroxaban[3]

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Ils ajoutent que la sécurité de cette option thérapeutique doit conduire à repenser le traitement des évènements thromboemboliques provoqués par un facteur de risque. Un traitement de plus de 3 mois à dose réduite pourrait représenter une option dans ce contexte puisque dans l’étude EINSTEIN CHOICE le taux de récidive à 1 an s’est établi à 1,4 % avec le rivaroxaban 20 mg et à 0,9 % avec la dose de 10 mg.

Par ailleurs, chez les patients présentant un facteur de risque, un protocole avec une dose de 20 mg pendant 3 à 6 mois, suivie d’une dose de 10 mg pourrait être envisageable.

Les éditorialistes abordent aussi la question du coût du traitement et ils précisent qu’en cas d’impossibilité d’accès aux AOD, la warfarine reste le traitement de référence.

 

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