POINT DE VUE

Prévention cardiovasculaire: décrypter les recommandations

Dr Bernard Pierre

Auteurs et déclarations

9 mars 2017

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Enregistré le 13 janvier 2017, à Paris

Recommandations européennes, américaines, consensus national… comment s’y retrouver? Le Dr Bernard Pierre résume les points à retenir des recommandations en matière d’hypertension, de diabète et de la pratique sportive.

TRANSCRIPTION

Bonjour. Je suis Bernard Pierre, cardiologue, je dirige un service de réadaptation cardiaque à Lyon, à Marcy-l’Étoile. Je suis vice-président du GERS (Groupe Exercice Réadaptation et Sport) de la Société Française de Cardiologie. Je vais vous parler des recommandations en matière de prévention cardiovasculaire et dire également quelques mots des recommandations américaines, puisque nous attendons les européennes, pour ce qui est de la cardiologie du sport.

Une pléthore de recommandations

En 2016 nous avons eu énormément de publications de recommandations sur la prévention cardiovasculaire, particulièrement pour ce qui concerne l’hypercholestérolémie avec :

Que peut-on en dire? Pas de révolution, assurément, mais beaucoup de confirmations. Pour les recommandations européennes, beaucoup de portes ouvertes — c’est la tendance — pour l’individualisation des prises en charge. En sachant que c’est un problème majeur, puisque 30 % des décès dans le monde sont le fait de pathologies cardiovasculaires, un peu moins en France, tout au moins pour les hommes. Mais ce sont 4 millions d’Européens.

La Société Européenne de Cardiologie considère que des changements de comportement en matière d’hygiène de vie pourraient réduire de 80 % les pathologies cardiovasculaires et de 40 % celles de certains cancers. Donc c’est vraiment un sujet majeur qui intéresse toute la population.

Recommandations européennes pour la prévention CV

Dans ces recommandations européennes, il est intéressant de souligner que les médecins ne sont pas les seuls concernés. Toute la population est invitée à participer à l’effort collectif. Les gouvernements avec des incitations, les entreprises, les écoles, les médias, les paramédicaux, donc beaucoup d’intervenants, qui vont tous contribuer pour améliorer la prévention des maladies cardiovasculaires.  

En effet, tant que les patients sont à faible risque, ce qui importe, c’est l’observance des trois grandes règles d’hygiène de vie, à savoir :

  • ne pas fumer ou s’arrêter de fumer

  • avoir une diététique à la méditerranéenne, maintenir un poids raisonnable, ou mincir si on est obèse

  • pratiquer de l’exercice physique

Dans les recommandations européennes, il est recommandé à tout un chacun, depuis le plus jeune âge, de faire cinq fois par semaine au moins une demi-heure d’exercice physique en endurance de moyenne ou faible intensité. Si on veut faire de la forte intensité, c’est au moins cinq fois 15 minutes par semaine. Alors, on pourrait dire « tout cela est un vœu pieux » parce qu’on sait bien que les médecins, eux seuls, ne peuvent pas faire maigrir des obèses, ne peuvent pas inciter les patients à changer des habitudes ancestrales de mauvaise hygiène alimentaire ou de sédentarité totale. Il faut que tout le monde s’y mette et la Société Européenne de Cardiologie invite d’ailleurs les praticiens à avoir un entretien motivationnel. Quand les patients ont beaucoup de mal à changer leur mode de vie, à avoir une vie plus saine, beaucoup de paramédicaux sont incités à intervenir. On insiste également maintenant sur l’importance des nouvelles techniques de communication. C’est la fameuse « e-médecine ».

Evaluation du risque :

  1. On distingue les patients à très haut risque cardiovasculaire, c.-à-d. ceux qui :

  • ont déjà fait un évènement cardiovasculaire.

  • ont des plaques d’athérome authentifiées dans leurs artères à la [coronarographie], à l’échographie Doppler.

  • ont un anévrisme de l’aorte abdominale.

  • sont diabétiques et ont un autre facteur de risque majeur ou l’atteinte d’un organe cible

  • sont insuffisants rénaux sévères au stade 4 ou 5.

  • qui ont un calcul de leur risque de mortalité à 10 ans supérieur à 10%, selon l’échelle européenne SCORE.

Pour ces individus, il va falloir non seulement être attentif à modifier les mauvaises habitudes de vie, mais également, pour l’immense majorité d’entre eux, ajouter un traitement pharmacologique, et en particulier pour le cholestérol, une statine ou une association statine/ézétimibe avant d’avoir éventuellement à disposition la classe des inhibiteurs des PCSK9, afin d’amener le taux de mauvais cholestérol le plus bas possible et en dessous de 0,7 g/L − ou de réduire au moins de 50 % le taux de LDL.

  1. Pour les patients à haut risque, il s’agit des patients qui ont un facteur de risque, mais très élevé, par exemple :

  • une hypertension sévère de grade 3, au-delà de 180/110 mm Hg au repos

  • un taux de cholestérol total très haut, au-delà de 3,1.

  • une insuffisance rénale modérée de stade 3

  • un diabète

  • un SCORE entre 5 et 10 %.

  1. Et puis, il y a les patients qui sont à risque modéré : c’est la majorité de nos patients adultes. Ils ont un risque de décès de causes cardiovasculaires entre 1 et 5 %, selon cette échelle SCORE.

  2. Et enfin ceux qui sont à faible/bas risque, ce sont les plus jeunes, qui n’ont pas de facteurs de risque majeurs. Ils sont en dessous de 1 % de risque de décéder de causes cardiovasculaires dans les 10 ans. Pour eux, sauf cas particulier, ce sont seulement les conseils hygiénodiététiques qui vont primer [tels d’indiqués précédemment].

Recommandations sur l’hypertension

L’hypertension est [un facteur] très important puisque c’est la première maladie chronique dans le monde et qu’en France il y a environ 16 millions d’hypertendus. Les recommandations sont très claires, très simples et très pratiques : c’est l’HAS et la Société Française d’Hypertension qui ont, en 2016, édicté des recommandations. Sauf pour les vieillards, il faut obtenir une pression artérielle entre 130 et 140 mm Hg pour le premier chiffre, et en dessous de 90 mm Hg pour le second chiffre. On n’a pas retenu les conclusions d’une étude américaine très critiquable (SPRINT) qui avait fait beaucoup de bruit et qui laissait penser qu’il fallait être beaucoup plus exigeant et abaisser les chiffres de tension en dessous de 120/80. Cette étude comporte beaucoup de biais méthodologiques, beaucoup d’incertitude, et elle ne reprend pas cette fameuse courbe en « J » qu’on retrouve dans la plupart des études − c’est-à-dire que si on abaisse trop les chiffres de pression artérielle par le traitement, on va à l’encontre du but recherché, on va augmenter le risque d’évènements cardiovasculaires.

Pour ces hypertendus, ces recommandations nous invitent à :

  • utiliser un ou le plus souvent plusieurs médicaments, le mieux en association fixe

  • insister sur les règles d’hygiène de vie.

  • mesurer le niveau de pression artérielle non pas par quelques chiffres au cabinet médical, mais en utilisant la mesure ambulatoire de la pression artérielle ou les automesures tensionnelles.

  • être moins exigeants pour les patients les plus âgés. On va essayer de placer nos octogénaires entre 140 et 150 mm Hg sans dépasser une trithérapie anti-hypertensive.

Recommandations sur le diabète

Pour le diabète, les recommandations américaines qui viennent de sortir, sont proches des recommandations européennes en termes de prévention. On va viser une hémoglobine A1c en dessous de 7 % ; pour les plus fragiles, en dessous de 8 %. On va utiliser, évidemment, toutes les ressources en matière d’hygiène de vie — l’exercice physique est fondamental, la diététique bien entendu et l’arrêt du tabac. Comme médication, on va utiliser en premier lieu la metformine, qui est un très vieux produit. Pour les patients à haut risque ou ayant déjà fait un accident cardiovasculaire, on va privilégier, en association, des médications qui pour la première fois ont vraiment fait leurs preuves pour réduire le risque d’accident cardiovasculaire et la mortalité, qu’elle soit cardiovasculaire ou totale : l’empagliflozine, qu’on n’a pas encore en France (étude EMPA-REG) ou un agoniste des GLP-1 comme le liraglutide (Victoz®) en injection (étude LEADER).

Dans son message à destinée du grand public, la Fédération Française de Cardiologie nous conseille zéro cigarette, 30 minutes d’exercice physique par jour, au moins cinq fruits et légumes et zéro stress. Alors, pour les médecins et les cardiologues, zéro stress, c’est un peu compliqué. Pour le reste, cela sera peut-être possible…

Recommandations sur la pratique sportive

Pour ce qui est de la pratique sportive, les recommandations américaines, avant les européennes, sont — Dieu merci ! – un peu plus « laxistes » que les précédentes. Précédemment, la pratique sportive, et en particulier de compétition, était formellement contre-indiquée pour l’immense majorité des candidats qui avaient eu un évènement cardiovasculaire.

Parlons en particulier de ce qui est le plus courant, c’est-à-dire la maladie coronaire, des patients qui ont fait un infarctus du myocarde, un syndrome coronaire aigu, qui ont pu avoir une chirurgie de revascularisation myocardique ou une angioplastie coronaire. Ces patients-là, si leurs marqueurs pronostics sont bons, si leur performance ventriculaire gauche n’est pas altérée de façon significative, s’ils n’ont pas d’ischémie myocardique résiduelle, s’ils ne font pas de troubles rythmiques sévères et s’ils sont asymptomatiques, seront dorénavant autorisés à pratiquer l’essentiel des sports, y compris en compétition. Ce n’est que dans certaines cardiopathies graves, symptomatiques, qui menacent le pronostic vital, qu’on va interdire les sports de compétition, sauf ces fameux sports classés 1A dans cette célèbre classification Mitchell, c’est-à-dire les sports qui demandent peu en terme de travail cardiorespiratoire. On peut prendre quelques exemples : le yoga, qui a été intégré parce qu’on a fait évoluer cette classification, le golf, etc. (le billard a été sorti de la classification). Ce sont des sports qui n’appellent pas un travail cardiocirculatoire, respiratoire ou musculaire important.

Conclusion

Voilà donc un résumé « en grand », parce que toutes ces recommandations récentes en matière de prévention cardiovasculaire et de cardiologie du sport, ce sont des centaines de pages en langue anglaise. Ce qu’il faut retenir, et c’est très important, c’est que nous allons de plus en plus — et c’est heureux — vers une médecine individualisée : chaque cas est un cas particulier. Les catalogues, comme on l’a connu dans les recommandations américaines précédentes où on résumait l’« evidence-based medicine », c’est bien, il faut que les médecins connaissent cela, mais chacun demeure un cas particulier. C’est le colloque singulier entre le patient et son médecin qui va nous permettre de déterminer ce qui est possible et souhaitable.

 

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