POINT DE VUE

Prise en charge du patient obèse néphropathe

Dr Boris Hansel, Pr François Vrtovsnik, Pr Ronan Roussel

Auteurs et déclarations

24 février 2017

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Enregistré le 13 janvier 2017, à Paris

Voir la 1re partie : Pourquoi les patients obèses sont plus à risque de maladie rénale ?

TRANSCRIPTION

Boris Hansel — Bonjour et bienvenue sur Medscape pour une émission consacrée aux relations entre l’obésité et le rein. Dans une première partie nous avons vu quelle était cette relation et le rôle de l’excès de poids dans la maladie rénale. Maintenant nous allons aborder les aspects thérapeutiques : comment faire pour éviter à la personne obèse d’être malade du rein. Je suis toujours en compagnie du Pr François Vrtovnsnik, chef de service de néphrologie à l’hôpital Bichat, à Paris. Je suis également avec le Pr Ronan Roussel, du même hôpital, qui dirige une équipe INSERM qui s’intéresse particulièrement au rein et aux maladies métaboliques. Je rappelle que vous avez mis en place une structure, une filière de soins, pour prendre en charge ces patients obèses qui ont une maladie rénale à l’hôpital Bichat.

Faut-il faire maigrir les patients pour prévenir la maladie rénale? 

Boris Hansel — Dans la première partie, nous avions vu que l’obésité peut être considérée comme une cause de maladie rénale, indépendamment même de l’hypertension et du diabète qui, bien sûr, favorisent aussi la maladie rénale chez l’obèse. Alors si l’obésité est une cause de la maladie rénale, faut-il faire à tout prix maigrir les personnes obèses pour protéger leurs reins ? Est-ce efficace ?

Ronan Roussel — La réponse est : on ne le sait pas parfaitement à ce jour. On a des arguments, notamment épidémiologiques, assez forts pour penser que lorsque les patients ont une obésité sévère ou morbide, ils tirent un bénéfice de la réduction pondérale lorsqu’elle est marquée. On sait que la réduction pondérale, même de 3 à 4 kg, a un bénéfice sur la pression artérielle chez les patients obèses comme chez les patients en surpoids et également sur l’hyperglycémie. Cela participe à l’équilibre du diabète et c’est une des bases de la prise en charge de ces maladies. Pour jouer sur d’autres facteurs, qu’on ne connaît pas forcément très bien et qui interviennent dans la physiologie de cette maladie rénale chronique propre à l’obèse, il faut sans doute perdre plus de poids. Et des données, en particulier acquises après des interventions vraiment très drastiques de nature diététique ou la chirurgie bariatrique, sont indicatives de cela.  

Boris Hansel — Quand on perd beaucoup de poids avec la chirurgie, il semble qu’on améliore la fonction rénale quand elle est altérée.

Ronan Roussel — Oui. Il faut préciser : si on regarde sur une population globale d’opérés de chirurgie bariatrique, la plupart ne sont pas en insuffisance rénale. Ce qu’on va voir, c’est que la filtration glomérulaire moyenne est plus basse après qu’avant. Donc, on va se dire « C’est tout à fait le contraire de ce que j’ai entendu sur Medscape ».

Boris Hansel — Oui, mais il y a des patients obèses — on l’a vu dans la 1re partie — qui ont une hyperfiltration.

Ronan Roussel — Exactement. Une proportion importante a une hyperfiltration et on a vu que ce n’était pas forcément une bonne nouvelle sur le long terme. Donc chez ces patients, du fait de leur réduction pondérale et de l’action sur l’un ou l’autre de ces leviers physiopathologiques, l’hyperfiltration va se réduire, s’atténuer et ils vont redevenir normofiltrants — tant mieux pour eux, tant mieux pour leurs néphrons et leurs glomérules. En moyenne, cela veut dire que la filtration va passer de 150 mL/min, ce qui était pathologique, à peut-être 110 mL/min, ce qui est très bien. Inversement, si on regarde dans le bas de la courbe, les patients qui sont insuffisants rénaux et qui ont été opérés par chirurgie bariatrique sont plus rares. L’épidémiologie, avec des réserves sur le fait qu’on ne peut pas traduire ça en causalité, nous apprend qu’on a tendance à récupérer — et on ne sait pas très bien pourquoi — un peu de filtration glomérulaire, en tout cas à stabiliser sa perte.

On a l’impression que si on a une hyperfiltration pathologique, le fait de perdre du poids va permettre de réduire cette hyperfiltration, et que si on a une filtration perturbée, on va peut-être regagner un peu. Il y a une étude que tu codiriges pour essayer de démontrer cela de manière rigoureuse. [1]

Traitement médicamenteux et contre-indications

Boris Hansel — François Vrtovsnik, on a vu que la perte de poids peut être intéressante chez les personnes obèses pour éviter le déclin de la fonction rénale. Quelles sont les autres mesures thérapeutiques à mettre en œuvre précocement ?  

François Vrtovsnik — C’est la néphroprotection. Les démarches que l’on peut mettre en œuvre pour éviter la détérioration des reins et de la fonction rénale au long du temps reposent d’abord sur le contrôle de la pression artérielle et la réduction de la protéinurie. L’existence d’une hypertension artérielle et celle d’une protéinurie sont à la fois des marqueurs de l’existence d’une maladie rénale, mais sont aussi des facteurs d’aggravation. Des médicaments (les bloqueurs du système rénine-angiotensine) sont à la fois capables de contrôler l’hypertension artérielle et de réduire la protéinurie. Les cibles sont très claires : dès lors qu’il existe une microprotéinurie (plus de 30 mg d’albumine par 24 h ou un rapport de concentration à plus de 3 mg/mmol de créatininurie), il y a indication à utiliser des bloqueurs du système rénine-angiotensine pour réduire la protéinurie. [2] Les cibles du contrôle de la pression artérielle sont moins de 130/80 mm Hg dès lors qu’il existe une microalbuminurie et, là aussi, c’est un objectif qui peut être difficile à tenir. Il va reposer sur ces médicaments — les bloqueurs du système rénine-angiotensine — et puis les autres mesures, notamment la réduction des apports de chlorure de sodium.

Boris Hansel — Si on reste sur les médicaments : il y a des mesures positives qui consistent à mettre un traitement antihypertenseur particulièrement efficace et en utilisant des bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone. Y a-t-il des médicaments à éviter précocement ?

François Vrtovsnik — Oui. Les médicaments qu’il convient d’éviter en cas de maladie rénale sont en premier les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Il faut les citer parce que leur usage est libre, ils sont souvent perçus comme innocents et souvent utilisés pour soulager un symptôme important, la douleur. Mais ils sont néphrotoxiques et le risque est d’autant plus élevé que les personnes prennent en même temps un traitement de type bloqueur du système rénine-angiotensine.

Boris Hansel — Et attention, les personnes obèses ont souvent mal, elles ont des douleurs, donc elles ont tendance à prendre des anti-inflammatoires. Est-ce une des causes de cette maladie rénale du patient obèse ?

François Vrtovsnik — C’est en tout cas un facteur potentiel d’insuffisance rénale aigüe chez ces patients. Prendre simultanément des bloqueurs du système rénine-angiotensine et des diurétiques (parce que pour contrôler leur hypertension artérielle, il faudra souvent des polythérapies), et ajouter la prise inopinée d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, comporte un risque élevé d’insuffisance rénale.

Les mesures diététiques

Boris Hansel — Vous avez évoqué les apports en sel. Y a-t-il des mesures diététiques efficaces, comme les apports en sel ou en protéines ? On entend des discours contradictoires « il faut réduire les protéines etc. ». Donc quelle place pour le sel et les protéines dans la prévention du déclin dans la maladie rénale ?

François Vrtovsnik — Ces deux démarches sont importantes : contrôler les apports en protéines et réduire les apports en sel. Pour le sel, cela permet de mieux contrôler l’hypertension artérielle et cela a un effet important sur l’amplitude de l’effet néphroprotecteur. On sait qu’avec le même traitement médicamenteux, l’effet néphroprotecteur est plus important si les patients ont un régime désodé — moins de 6 g de NaCl par jour — que s’ils ont un régime libre — en moyenne 10 g de NaCl par jour en France.

Boris Hansel — Il y a un moyen simple pour voir si les personnes mangent salé ou pas, c’est la natriurèse. Est-ce que cela marche chez le malade rénal ?

François Vrtovsnik — Absolument. La recommandation d’apport à moins de 6 g de NaCl par 24 h correspond à une natriurèse qui doit être inférieure à 100 mmol de sodium par 24 h. [2]

Boris Hansel — Assez souvent, je fais mesurer la natriurèse sur 24 h chez mes patients, sans vraiment leur dire pourquoi d’ailleurs. S’il y a plus de 100 mmol par 24 h, c’est qu’ils sont au-delà des recommandations.

François Vrtovsnik — Voilà.

Boris Hansel — Et les protéines ?

François Vrtovsnik — On sait, depuis les travaux de Brenner sur la réduction néphronique en 1982 [3], qu’un régime riche en protéines comporte un risque d’aggravation de la progression de la maladie rénale. Le risque est, en restreignant l’apport en protéines, de conduire à une dénutrition dont on sait qu’elle est très prévalente dans en cas de maladie rénale. Donc, finalement, on peut choisir des apports très restreints en protéines, mais avec un risque important de dénutrition, et il faut apporter des kéto-analogues. Il faut une surveillance nutritionnelle qui peut être difficile à mettre en place. Les recommandations sont finalement de maintenir des apports neutres pour la fonction rénale, c’est-à-dire entre 0,8 g et 1,4 g de protéine par kilo de poids et par jour, de façon à maintenir un apport nutritionnel suffisant.[2]

Boris Hansel — En pratique, cela veut dire une part de protéines – poisson, œuf, viande — dans la journée et deux ou trois produits laitiers, et les protéines végétales qui sont dans l’alimentation classique.

François Vrtovsnik — Voilà. D’une manière pratique, surtout éviter les régimes amaigrissants dissociés en charge protéique, qui sont catastrophiques.

Boris Hansel — Dès le début de la maladie rénale ?

François Vrtovsnik — Oui.

Boris Hansel — On est d’accord que c’est très précocement.

Il y a, dans la littérature scientifique, un certain nombre de propositions — j’ai vu, notamment, de lutter précocement contre l’acidose métabolique avec une alimentation qui serait alcalinisante. [4] Est-ce utilisé en pratique ? Qu’est-ce que cela implique ?

François Vrtovsnik — Les recommandations sont de corriger l’acidose métabolique quand elle est présente. L’acidose métabolique, au cours de la maladie rénale, n’est pas très précoce. On l’observe plutôt quand le débit de filtration glomérulaire passe en dessous des 30 mL/min et elle est modérée. Mais quand elle est présente, il y a indication à la corriger pour maintenir une concentration de bicarbonate plasmatique entre 24 et 27 mmol/L. [2] La recommandation est alors d’apporter du bicarbonate de sodium par voie orale sous la forme d’eau de Vichy par exemple, St-Yorre ou Célestins — 4 à 6 g par jour de bicarbonate de sodium. Les apports alimentaires sont souvent insuffisants pour arriver à un apport aussi important que celui qu’on réalise par ce type de supplément.

Boris Hansel — Peut-on préconiser assez précocement, même s’il n’y a pas encore d’acidose métabolique, de boire ce type de boisson ou de consommer des fruits et légumes qui sont alcalinisants ?

François Vrtovsnik — On n’a pas cette information. Il y a une certaine discussion sur le bénéfice néphroprotecteur de la correction de l’acidose métabolique, mais le niveau de preuve dans la littérature est faible. Ensuite, l’apport d’alcalinisants, de citrate de sodium et de potassium par exemple, est préconisé dans d’autres pathologies — la lithiase, notamment. Mais, en termes de néphroprotection, on n’a pas de preuve qu’un apport précoce en dehors de l’acidose métabolique protège.

Greffe rénale et obésité sévère

Boris Hansel — Parlons d’un problème qui est fréquent chez les patients en insuffisance rénale terminale qui doivent être greffés : la contre-indication à la greffe rénale en cas d’obésité sévère. On imagine bien qu’il y a des risques opératoires, mais pourquoi cette contre-indication ? Est-elle absolue chez un patient qui a une obésité avec un indice de masse corporelle (IMC) au-delà de 35 ? Ne peut-on pas greffer un patient qui a ce type d’obésité ?

François Vrtovsnik — C’est vrai, l’obésité reste une difficulté dans l’accès à la transplantation. C’est une difficulté qui est d’abord liée à la technique chirurgicale. La transplantation chez l’obèse est une chirurgie plus longue. Il y a un temps d’ischémie plus long et des suites de transplantation moins satisfaisantes. Les résultats sont moins bons, même s’ils restent meilleurs que ceux qui concernent le traitement en dialyse des patients obèses.

Boris Hansel — Il faut donc quand même opérer ces gens-là, mais essayer de les faire maigrir auparavant.

Ronan Roussel, on vous adresse beaucoup de gens dans le service pour les faire maigrir avant la greffe rénale. On connaît l’inefficacité des cures diététiques, des régimes restrictifs. La chirurgie bariatrique est-elle une solution fréquemment proposée à ce type de patients ?

Ronan Roussel — C’est fréquemment proposé. Les gens y pensent. Assez souvent, la balance bénéfice-risque n’est pas claire dans la tête des gens. Elle ne l’est pas, parce qu’il n’y a pas encore eu d’essai. On se doute bien que ce sont des patients fragiles et que ce n’est peut-être pas le moment, qu’il fallait y songer avant, et éventuellement le temps passe et on arrive dans des âges qui sont des âges de contre-indication. Mais la question se pose parce que le risque n’est pas nul. Du reste, il a été décrit épidémiologiquement qu’il y avait plus de problèmes chez les patients insuffisants rénaux. Il se peut que la réponse à la chirurgie ne soit pas aussi bonne qu’espérée…

Chirurgie bariatrique chez le patient obèse néphropathe

Boris Hansel — Oui. On a participé à un travail où on a l’impression que quand on opère en chirurgie bariatrique des patients qui sont en insuffisance rénale sévère, ils répondent moins bien sur le plan pondéral, donc ils perdent moins de poids que les patients qui ont une fonction rénale normale.

Ronan Roussel — C’est un autre élément qui sera bientôt publié. D’un autre côté, le bénéfice attendu est conséquent : que la greffe soit possible, qu’elle se passe mieux et, éventuellement qu’elle soit même différée, que la dialyse soit différée si on opère suffisamment tôt, et qu’on ait une réduction du déclin de la filtration. La balance est importante à évaluer et cela fait l’objet de cet essai que tu évoques.

Boris Hansel — Oui, parce qu’on voit bien qu’on a deux intérêts à faire maigrir les gens, avec la chirurgie bariatrique : 1) éviter le déclin de la fonction rénale et il faut agir relativement tôt ; 2) permettre la greffe rénale et ne pas se trouver dans l’impasse où on dit « il faut greffer ». Il faut donc essayer de leur faire perdre du poids et tu mentionnes un essai clinique pour le démontrer.

Ronan Roussel — Exactement. C’est un essai soutenu par le programme hospitalier de recherche clinique (PHRC), le financement ministériel national de la recherche clinique, qu’on a co-déposé avec l’équipe de Nice, en particulier Jean Gugenheim, chirurgien bariatrique, et Vincent Esnault, néphrologue. [1] Cela regroupe trois sociétés savantes, puisque c’est un essai national avec de nombreux centres de chirurgie digestive-bariatrique, de diabétologie et de néphrologie. Cet essai [inclut] des personnes éligibles pour la chirurgie bariatrique il ne s’agit donc pas d’étendre les indications ; il faut qu’elles aient plus de 35 kg/m2 d’indice de masse corporelle, qu’elles n’aient pas 80 ans non plus, et tous les autres critères d’indication officiels de l’HAS. On randomise ces patients, non pas pour « je vous opère » ou « je ne vous opère pas », parce que cela n’est pas acceptable par les patients, mais pour soit « je vous opère, si vous le souhaitez naturellement, tout de suite ou dans les quelques semaines qui suivent voire trois mois », soit « je diffère l’opération d’un an et on la fera à ce moment-là ». Ceci est acceptable. C’est une prise de risque, parce que la balance n’est pas connue.

Boris Hansel — Que va-t-on vérifier à la fin ?

Ronan Roussel — Le critère principal est la mesure de la filtration glomérulaire avant et après. Donc soit après la période d’observation d’un an avant la chirurgie, soit après dans l’année qui suit cette chirurgie, selon le groupe de randomisation. Important : comme on modifie beaucoup le poids de ces patients, leur masse musculaire en particulier, estimer le débit de filtration glomérulaire repose sur la créatininémie, qui est un produit de dégradation…

Boris Hansel — En fait, les formules ne sont pas valables… donc on va mesurer directement la fonction rénale.

Ronan Roussel — On change tellement le poids et la masse musculaire... On ne sait pas si les différences qu’on observe sont artéfactuelles, liées au fait qu’on applique des équations à une personne qui a beaucoup changé de poids ou si, de fait, il s’est passé quelque chose au niveau du rein. Est-ce le muscle ou le rein ? En mesurant les choses dans des services d’exploration fonctionnelle, qui le font parfaitement avec la clairance de produits marqués, on va pouvoir répondre à cette question dans l’année qui suit…

Boris Hansel — La chirurgie bariatrique est-elle efficace pour améliorer la fonction rénale des obèses qui ont un déclin de la maladie rénale ?

Ronan Roussel — En tout cas, réduire le déclin si on pouvait l’améliorer c’est une information qui manque. Pour ces patients, c’est la double peine : ils vont plus vite à l’insuffisance rénale terminale que les autres et globalement cela se passe moins bien pour eux, on leur refuse la greffe, etc.

Boris Hansel — Merci beaucoup François Vrtovsnik et Ronan Roussel d’avoir participé à cette émission. Des choses très concrètes donc pour nos patients obèses néphropathes. Je pense que cela va nous aider à mieux les prendre en charge et plus précocement.

 

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