POINT DE VUE

Pourquoi les patients obèses sont plus à risque de maladie rénale?

Dr Boris Hansel, Pr François Vrtovsnik, Pr Ronan Roussel

Auteurs et déclarations

24 février 2017

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Enregistré le 13 janvier 2017, à Paris

Comment expliquer l’impact délétère de l’obésité sur la fonction rénale, indépendamment des autres facteurs comme le diabète ou l’HTA? Quels sont les mécanismes? François Vrtovsnik, néphrologue, et Ronan Roussel, endocrino-diabétologue, répondent aux questions de Boris Hansel.

Voir la 2e partie : Prise en charge du patient obèse néphropathe

TRANSCRIPTION

Boris Hansel — Bonjour et bienvenue sur Medscape. Cette émission est consacrée aux relations entre l’obésité et la maladie rénale.

La maladie rénale chronique est fréquente et souvent négligée. Elle touche à peu près 10 % de la population, ce qui fait environ 3 millions d’adultes atteints en France.

On connaît les principales causes : le diabète, l’hypertension artérielle. Ce qui est moins connu, c’est l’impact délétère de l’obésité sur le rein et même indépendamment de l’effet de l’hypertension et de l’hyperglycémie. Pour aborder cette question des relations entre l’obésité et le rein, et voir quels sont les traitements à mettre en œuvre précocement, je suis en compagnie de deux spécialistes : le Pr François Vrtovsnik, chef de service de néphrologie à l’hôpital Bichat à Paris, et le Pr Ronan Roussel, du même hôpital, qui est également responsable d’une équipe INSERM dans laquelle un des sujets phares est l’effet des pathologies métaboliques sur le rein — Ronan Roussel,vous avez mis en place à l’hôpital Bichat une véritable structure, une filière de soins, pour prendre en charge ces patients obèses avec une maladie rénale. Je parle bien de maladie rénale — il ne faut pas mélanger maladie rénale chronique et insuffisance rénale chronique.

Diagnostiquer une maladie rénale chronique

François Vrtovsnik — Effectivement. La définition de l’insuffisance rénale chronique est une baisse du débit de filtration glomérulaire à moins de 60 mL/min et par surface corporelle. La maladie rénale chronique, elle-même, est présente dès lors qu’il y a des anomalies durant depuis plus de trois mois, qui peuvent être une protéinurie, une hématurie, des anomalies tubulaires, une malformation rénale. Donc, on peut très bien avoir une maladie rénale chronique avec une fonction rénale préservée, sans insuffisance rénale.

Boris Hansel — Rappelons que la fonction rénale peut être évaluée avec le dosage plasmatique de la créatininémie avec différentes formules.

François Vrtovsnik — Oui. On a des seuils bien établis, qui sont reconnus de façon consensuelle. Le débit de filtration glomérulaire normal est défini par une valeur entre 90 et 120 mL/min. L’insuffisance rénale est définie par une valeur de DFG [débit de filtration glomérulaire] à moins de 60 mL/min – elle est dite modérée, stade 3, pour une valeur entre 30 et 60 mL/min, sévère entre 15 et 30 mL/min et évoluée ou terminale pour une valeur à moins de 15 mL/min.

Boris Hansel — Donc le DFG est généralement donné par les laboratoires.

François Vrtovsnik — Voilà. Le DFG est estimé à partir du dosage de la créatinine. Il faut faire deux précisions. La manière dont le dosage de la créatinine est réalisé est importante. Il a évolué au cours des dernières années et il doit, maintenant, être fait par des techniques calibrées IDMS ou par des techniques de référence enzymatiques. Cela doit être marqué sur la feuille de rendu du laboratoire. La formule d’estimation du DFG doit être également reportée sur le résultat du laboratoire. Plusieurs formules existent. Les formules CKD-EPI et MDRD, qui sont recommandées par les sociétés savantes, sont très bonnes. En revanche, les formules plus anciennes, comme celle de Cockroft, ne doivent absolument pas être utilisées, notamment chez les sujets obèses — elles ont, à ce moment-là, une erreur importante.

Boris Hansel — Donc, CKD-EPI ou MDRD et l’importance d’utiliser toujours la même formule au cours du temps. Ça c’est pour la fonction rénale, mais avant qu’il y ait une anomalie de la fonction rénale dans la maladie rénale, il peut y avoir une albuminurie, puis une protéinurie. Dose-t-on cela simplement sur un échantillon ?

François Vrtovsnik — Voilà. On peut très simplement s’assurer de l’absence ou de la présence d’une protéinurie par un dosage sur un recueil urinaire, plutôt le matin, dans des conditions reproductibles à peu près homogènes, de façon à suivre au cours du temps ce dosage en dosant simultanément microalbuminurie et créatininurie — on a, à ce moment-là, une réponse tout à fait claire.

L’obésité, cause de maladie rénale chronique

Boris Hansel — Je l’ai mentionné en début de cette émission, l’obésité semble être associée à la maladie rénale. Est-ce qu’on peut dire que l’obésité est une cause de maladie rénale chronique ?

François Vrtovsnik — Oui. Absolument. Il y a des études biopsiques [1] qui ont été faites et qui ont bien documenté, chez des patients candidats à la chirurgie bariatrique, très obèses, sans manifestations détectables d’ailleurs, qu’il existait des lésions histologiques rénales témoignant d’un effet propre de l’obésité sur la néphropathie. Donc oui, c’est un effet indépendant.

Boris Hansel — Indépendamment même du diabète, qui est plus fréquent chez l’obèse, et de l’hypertension.

Relation physiopathologique entre maladie rénale et obésité

Boris Hansel — Parlons un peu de physiopathologie. Ronan, tu t’occupes d’une équipe dans laquelle on s’intéresse beaucoup à la physiopathologie de la maladie rénale, notamment dans le cadre du diabète. Est-ce qu’il y a des relations entre la « physiopath » de la maladie rénale de l’obèse et celle du diabète, ou est-ce complètement différent ?

Ronan Roussel — Il y a sûrement des similitudes. Il y a un recouvrement très large, d’une part parce que parfois des complications métaboliques de l’obésité (le diabète est l’exemple type) vont avoir un retentissement direct. L’hyperglycémie, évidemment, a une toxicité rénale potentielle. Mais il y a des anomalies qui sont propres à l’obésité, sans passer par l’hyperglycémie ou l’hypertension, mais là aussi c’est souvent multifactoriel. On peut penser à des anomalies lipidiques : il y a une certaine toxicité lipidique au niveau des cellules glomérulaires et des cellules tubulaires — c’est quelque chose qui est très étudié actuellement. Mais, peut-être plus simplement et de façon assez convaincante, on a des anomalies hémodynamiques qui sont, finalement, assez proches de celles qu’on observe dans la néphropathie diabétique et dont les déterminants ne sont pas absolument clairs, mais qui se traduisent par une relative vasodilatation de l’artériole afférente [l’artère qui va vers le rein] par rapport à l’artériole efférente. De ce fait, on a une meilleure transmission de la pression systémique dans le glomérule et une hypertension glomérulaire. C’est un facteur qui est commun à quasiment toutes les glomérulopathies, parce qu’instantanément cela va donner une meilleure filtration – la barrière glomérulaire est un filtre, si on appuie plus fort, on filtre plus — d’ailleurs, on avait observé une hyperfiltration chez ces patients.

Boris Hansel — Hyperfiltration : cela veut dire que quand on mesure la fonction rénale, on a l’impression qu’elle est anormalement très bonne.

Ronan Roussel — Voilà. On mesure la filtration glomérulaire ou on l’estime avec les équations qu’on a évoquées tout à l’heure. Lorsqu’elles sont bonnes – MDRD, CKD-EPI — on va avoir des valeurs souvent nettement supérieures à 120 mL/min, qui était la limite supérieure de la normalité (90/120 mL/min) évoquée par François tout à l’heure…

Boris Hansel — Mais, c’est génial, ça !

Ronan Roussel — Non, au contraire. C’est génial à court terme. Et du reste, si c’est possible pour l’organisme, c’est que c’est un phénomène adaptatif. Par exemple, si on mange beaucoup de protéines, il faut pouvoir éliminer les déchets azotés et vite, parce que cela peut être toxique pour l’organisme. La nature a prévu cette hyperfiltration transitoire. Mais lorsqu’elle est permanente, lorsqu’on appuie fort sur le filtre, on l’abîme au cours du temps.

Boris Hansel — On peut faire un comparatif avec ce qui se passe avant l’apparition d’un diabète, où on a une sécrétion très importante d’insuline par le pancréas qui, au bout d’un certain temps, finit par s’abîmer…

Ronan Roussel — Peut-être, oui. Enfin, l’analogie a ses limites. C’est quelque chose qui, sur le plan expérimental, a été proposé et décrit par Brenner il y a 30-40 ans [2], où il avait enlevé cinq sixièmes de la capacité rénale des animaux : les glomérules restants devaient faire tout le boulot et donc hyperfiltraient pour compenser, mais s’abîmaient et évoluaient vers l’insuffisance rénale chronique. C’est très « réminiscent » de ce qui se passe chez un insuffisant rénal chronique qui progresse. Par exemple, les bloqueurs du système rénine angiotensine les IEC, les sartans sont là notamment pour baisser cette pression glomérulaire dans le néphron unique et on voit d’ailleurs, lorsqu’on prescrit ces médicaments, initialement une baisse de la filtration. C’est vertueux parce que, plus tard, on va avoir un déclin moins marqué de la filtration glomérulaire et on est donc perdant, modérément à court terme, gagnant sur le long terme.

Avec l’hyperfiltration glomérulaire, on va partir de plus haut, on est faussement rassurés et, plutôt que de se baser sur un seul chiffre — tu évoquais tout à l’heure la répétition avec une même équation, ce qui est très utile pour le suivi de la maladie rénale chronique. Si on voit 140-150 mL/min, il n’y a pas lieu de se réjouir, surtout si, en tournant les pages du dossier, ou en feuilletant son ordinateur, on voit que c’était avant 160 mL/min et l’année d’après, 130 mL/min. Ce patient est en fait en train de perdre ses néphrons qui sont tous dilatés — d’ailleurs, on se rappelle la néphromégalie du diabète, on a un peu la même chose dans le diabète…   

Boris Hansel — Ce sont des reins qui sont particulièrement gros, oui.

Ronan Roussel — … donc trop gros. Et si on regardait à « l’ana-path », on verrait des glomérules qui sont gros, simplement gonflés comme un ballon de baudruche dans lequel on souffle. Cette perte glomérulaire va se poursuivre si on n’intervient pas.

Boris Hansel — Donc deux messages pratiques pour terminer la première partie de cette émission sur le rein et l’obésité :

  1. il faut surveiller la fonction rénale chez le patient obèse — d’ailleurs, la HAS [3] recommande le dosage de la créatininémie de façon annuelle chez la personne obèse

  2. ne pas être faussement rassuré par un débit de filtration glomérulaire qui est au-delà de la normale.

Je vous propose de nous retrouver dans une deuxième partie pour aborder les questions thérapeutiques : que faut-il faire pour prévenir le déclin de la fonction rénale chez la personne obèse?

 

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