POINT DE VUE

Traitement électrique de l’insuffisance cardiaque: recommandations européennes et nouveautés

Pr Christophe Leclercq

Auteurs et déclarations

30 mars 2017

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Enregistré le 13 janvier 2017, à Paris

Le Pr Christophe Leclercq, rythmologue et chef de service de cardiologie au CHU de Reims, fait le point sur le traitement électrique de l’insuffisance cardiaque.

TRANSCRIPTION

La prise en charge de l’insuffisance cardiaque chronique à fraction d’éjection altérée repose tout d’abord sur le traitement médical. Le traitement électrique ne devrait être considéré que si ce traitement médical est optimisé, avec un suivi d’au moins 3 mois. Lorsque ce traitement médical optimisé ne suffit plus à rendre le patient asymptomatique, ou s’il présente une dysfonction ventriculaire gauche, il faut se poser les questions du traitement électrique.

Les nouvelles recommandations de la Société Européenne de Cardiologie, publiées en 2016, ont clairement identifié la place du traitement électrique dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque chronique chez les patients à fraction d’éjection altérée. Ces thérapeutiques sont :

  • Tout d’abord le défibrillateur automatique implantable, qui permet de protéger contre la mort subite, non seulement les patients qui ont déjà présenté un trouble du rythme ventriculaire — ce que nous appelons la prévention secondaire — mais également les patients qui sont à risque de présenter un trouble du rythme ventriculaire grave. Les indications n’ont pas véritablement évolué lors de la présentation des nouvelles recommandations, puisque tout patient qui a une fraction d’éjection du ventricule gauche inférieure à 35 % —  qu’il ait une étiologie ischémique ou non ischémique — doit être, en théorie, implanté avec un défibrillateur automatique implantable s’il a une espérance de vie supérieure à au moins un an.

    Cependant, des données récentes ont remis en cause les indications, notamment dans les cardiopathies non ischémiques. L’essai DANISH, qui a été présenté au congrès de la Société Européenne de Cardiologie, comparait chez des patients qui ont une cardiopathie non ischémique avec un traitement médical moderne et optimisé, des patients qui n’avaient pas de défibrillateur et des patients qui avaient un défibrillateur. Cette population était un peu particulière puisque plus de 60 % des patients avaient un appareil de resynchronisation cardiaque. Mais le résultat était que, si l’on regardait la mortalité totale ou la mortalité cardiovasculaire, il n’y avait pas de différence entre les deux groupes. Par contre, et ceci n’est pas étonnant, il y avait une réduction de 50 % de la mortalité subite. Cet essai prospectif randomisé, bien conduit par nos collègues danois, repose un peu la question des indications, je dirais « systématiques », chez les patients qui ont une cardiopathie non ischémique avec une fraction d’éjection altérée.

  • La resynchronisation cardiaque : des registres ont montré qu’il y avait une sous-utilisation de la resynchronisation cardiaque, c’est-à-dire que les cardiologues ne pensent pas assez à la resynchronisation cardiaque. Les nouvelles recommandations ont un peu simplifié les indications, sachant que les patients qui ont des QRS inférieurs à 130 ms ne sont pas des candidats à la resynchronisation cardiaque. Par contre, les patients qui ont des QRS supérieurs à 150 ms, essentiellement s’ils ont un bloc de branche gauche, sont d’excellents candidats à la resynchronisation cardiaque, avec une classe IA. Les patients qui ont un bloc de branche gauche avec une durée des QRS intermédiaire entre 130 et 150, gardent ce niveau de recommandation de classe I. Par contre, chez les patients qui ont un bloc de branche droit ou des troubles de conduction intraventriculaire gauche différents du bloc de branche gauche, s’ils ont des QRS très larges, l’indication est du niveau IIa, donc plutôt en faveur ; en revanche, cette indication est un peu plus réservée s’ils ont des QRS compris entre 130 et 150 ms.

    Dans le domaine de la resynchronisation cardiaque, nous attendons avec impatience les résultats de l’étude MORE-CRT MPP qui évalue la stimulation MultiPoint – c’est-à-dire qu’avec une sonde quadripolaire, il est maintenant possible de stimuler le ventricule gauche à l’intérieur d’une même veine du sinus coronaire, non pas à un mais à deux sites. Cette étude, qui vient de se terminer en ce qui concerne les inclusions et dont les deniers suivis devraient être réalisés d’ici quelques semaines, devrait nous montrer si cette stimulation MultiPoint permet d’améliorer le pronostic chez les patients qui ne répondent pas à la stimulation biventriculaire conventionnelle.

  • La défibrillation : il y a toujours le développement de ce nouveau système qui permet de protéger les patients avec un défibrillateur automatique, mais sans sonde endocavitaire qui, comme nous le savons, reste un peu le talon d’Achille de cette technologie. Nous avons de plus en plus de registres qui montrent l’efficacité et la sécurité de ce système.

  • La stimulation sans sonde continue à se développer. Nous avions, jusqu’à il y a quelques semaines, deux dispositifs — l’un vient d’être arrêté — mais il reste toujours le dispositif Micra qui montre, là aussi, son efficacité et sa sécurité.

  • Dans le domaine de la rythmologie et de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque, nous avons, également de plus en plus de données sur l’intérêt de l’ablation chez les patients insuffisants cardiaques, que ce soit pour la fibrillation atriale, la prise en charge des extrasystoles ventriculaires qui, lorsqu’elles sont nombreuses, peuvent entraîner une dégradation de la fonction ventriculaire gauche et, bien évidemment, des tachycardies ventriculaires qui sont malheureusement fréquentes chez nos patients insuffisants cardiaques.

Il y a donc beaucoup de nouveautés et de domaines d’exploration, et donc encore beaucoup d’espoir pour nos patients.

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